Гиперплазия эндометрия

1. Классификация

Гиперплазия эндометрия - это избыточная пролиферация эпителия и, в меньшей степени, стромы эндометрия. Основная опасность гиперпластических процессов эндометрия заключается в возможности их прогрессирования до злокачественности, развития аденокарциномы. По классификации выделяют железистую, железисто-кистозную и атипическую гиперплазию.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия по сути являются единым процессом, но выраженным в разной степени. Различие между ними состоит в степени кистозного расширения желез. При железисто-кистозной гиперплазии имеют место кистозно-расширенные железы, при железистой гиперплазии они отсутствуют.

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. Она может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия. Одновременное развитие гиперплазии в функциональном и базальном слоях является прогностически неблагоприятным признаком. Развитие аденоматоза может происходить не только в гиперплазированном, но и в атрофическом, истонченном эндометрии.

Атипию эндометрия подразделяют на структурную, при которой имеет место изменение формы и расположения желез, и клеточную с атипией клеток эпителия и стромы.

 

Атипическая гиперплазия может быть диффузной, с гиперпластическими процессами эпителия, и очаговой на фоне железистой, базальной гиперплазии, в полипах или в неизмененном эндометрии.

 

2. Этиология. Патогенез

Для предраковых процессов эндометрия характерны незрелая и зрелая клеточные метаплазии - среди железистого эпителия появляются реснитчатые клетки.

Считается, что к предраковым заболеваниям относят аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте, железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с гипоталамическим синдромом, железистую гиперплазию эндометрия с наклонностью к рецидивированию, особенно в период постменопаузы.

В патогенезе гиперплазии эндометрия ведущую роль придают эстрогенам. Важную роль играет относительная гиперэстрогения на фоне снижения концентрации прогестерона или абсолютная, и ее длительность.

Играет роль также дефицит эстрогенов, что приводит к неполноценности секреторных изменений в эндометрии. Развитие гиперплазии эндометрия может быть обусловлено патологией надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез, которые индуцируют эти процессы прямо или косвенно через яичники.

Также имеют значение нарушения иммунной системы, при фоновых и предраковых состояниях отмечается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, периферических В-клеток, лимфопения.

На развитие гиперпластических процессов эндометрия и их рецидивирование влияют нарушения метаболических процессов при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях печени, почек, периферических эндокринных органов.

3. Клиническая картина. Диагностика

Ведущими клиническими проявлениями гиперплазии эндометрия являются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечения могут быть продолжительными, умеренной интенсивности или обильными. Механизм их возникновения связывают с повреждениями различных звеньев нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции.

При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. Гиперпластические процессы обычно сопровождаются бесплодием, причиной которого являются ановуляция и СПКЯ.

Диагноз основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных неинвазивных и инвазивных методов исследования. Из клинических симптомов особое внимание следует обратить на частые рецидивы дисфункциональных маточных кровотечений и недостаточную эффективность гормональной терапии.

Ультразвуковое исследование является скрининговым, выявляющим контингент больных, требующих гистологического подтверждения диагноза. Важнейшим в постановке диагноза и определении формы гиперпластических изменений эндометрия является диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Выскабливание эндометрия проводят накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. Выскабливание производят под контролем гистероскопии.

Эндометриоз

По локализации выделяют.

Наружный эндометриоз локализован в наружных половых органах, влагалище, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яичниках, маточных трубах, брюшине, выстилающей углубления малого таза.

Внутрибрюшинный - поражает брюшину, покрывающую матку, трубы, позадиматочное пространство, мочевой пузырь, поверхность яичников, проникает в их ткань, разрушая ее и образует кистозные полости, наполненные кровью.

Внебрюшинный - поражает влагалище, наружные половые органы, влагалищную часть шейки матки и ретроцервикальную область.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) поражает тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб. Эндометриоидные элементы внедряются в толщу миометрия. При этом выделяют диффузную форму с проникновением на разную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку, и узловую, с образованием полостей, наполненных кровью, в толще миометрия с гиперплазией и гипертрофией окружающих их мышечных волокон.

Экстрагенитальный эндометриоз - развитие эндометриоидных очагов в других органах и системах организма. Поражает мочевой пузырь, кишечник, почки, легкие, гортань, послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, конъюнктиву глаз и другие органы.

Наружный эндометриоз

1. Общие симптомы. Эндометриоз влагалища

Клиническая картина эндометриоза отличается большим многообразием симптомов и значительными индивидуальными особенностями проявлений. Однако для всех видов эндометриоза некоторые симптомы являются общими.

Характерно длительное, прогрессирующее течение, самопроизвольный регресс возможен в менопаузальном периоде. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся во время менструаций.

Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации. Наблюдаются нарушения менструального цикла, чаще всего характерны альгодисменореи или меноррагии.

Частый спутник эндометриоза - бесплодие.

Причины этого различны, но основная из них - спаечный процесс в малом тазу.

Эндометриоз влагалища нередко сочетается с пороками развития матки и эндометриозом шейки матки. Он может быть первичным или распространением ретроцервикального эндометриоза. Эндометриоидные очаги имеют вид синюшных округлых или неправильной формы образований, из которых во время менструации выделяется кровь.

При нарушении целостности влагалищного эпителия, например, при введении влагалищных зеркал, кровянистые выделения могут быть и вне менструации.

Клиническая картина эндометриоза влагалища зависит от глубины поражения его стенок и вовлечения в процесс смежных органов. Поверхностный эндометриоз влагалища проявляется пред- и постменструальными кровянистыми выделениями. При прорастании стенок влагалища присоединяются боли внизу живота во время менструаций, при прорастании эндометриоза на переднюю стенку влагалища появляется учащенное и болезненное мочеиспускание.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки может возникать вследствие травм после родов, абортов, диагностических выскабливаний, после диатермокоагуляции псевдоэрозий.

Эндометриоз шейки матки, маточных труб, яичников

Очаги эндометриоза на шейке матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет, выделяющийся на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки.

В дни перед менструацией очаги приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается. Очаги эндометриоза могут располагаться также на слизистой оболочке цервикального канала, при этом имеют место пред- и постменструальные кровянистые выделения. Они являются основным симптомом эндометриоза шейки матки. Болей при этой локализации патологического процесса практически не бывает.

Эндометриоз маточных труб изолированно наблюдается редко, чаще сочетается с эндометриозом матки и яичников. Очаги эндометриоза локализуются преимущественно в серозном или субсерозном слое трубы, имеют вид мелких узелков.

Основным симптомом этой формы является боль, которая усиливается во время менструации.

Эндометриоз яичников может быть в виде очагов эндометриоидной ткани в корковом слое или на поверхности яичников и эндометриоидных кист. Очаговые эндометриоидные гетеротопии имеют типичное строение, небольшие размеры и дают стертую клиническую картину.

Основным проявлением этой формы эндометриоза является бесплодие. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, истончения и разрушения перегородок между отдельными очагами образуются кисты. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое.

Основным клиническим проявлением является боль. Она носит постоянный характер, усиливаясь накануне и во время менструаций, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки.

Резкое усиление болевого синдрома наблюдается при микроперфорациях кист. Боль может сопровождаться рвотой, головокружением, напряжением мышц живота. При гинекологическом исследовании в области придатков обнаруживается малоподвижное болезненное образование тугоэластической консистенции.

Характерным является изменение размеров кист в зависимости от фазы менструального цикла.

Эндометриоз яичников часто проявляется первичным бесплодием.

Ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз наружных половых органов

Ретроцервикальный и позадишеечный эндометриоз. При этой форме очаги эндометриоза локализуются на задней поверхности шеечного канала и истмической части шейки матки на уровне прикрепления крестцово-маточных связок.

Размеры поражения могут быть различны. При этой локализации эндометриоза ему свойственен инфильтративный рост в ректовагинальную клетчатку, в направлении прямой кишки и влагалищно-прямокишечной перегородки.

Для этой формы характерно наличие сильных, упорных болей в области малого таза, иррадиирующих во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, в область бедра.

Отмечается усиление болей во время полового акта или акта дефекации. До и после менструации наблюдаются мажущие кровянистые выделения. Менструации сопровождаются усилением болей, рвотой, головокружением, общей слабостью, кратковременной потерей сознания.

Во время менструаций могут появляться запоры и примесь крови в кале. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, малоподвижные и резкоболезненные образования различного размера.

При прорастании эндометриоза в заднюю стенку влагалища через слизистую оболочку визуализируются мелкие синюшные образования, цвет которых накануне менструации меняется на темно-багровый.

Эндометриоз наружных половых органов встречается редко. Чаще поражаются большие, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Внутренний эндометриоз

Эндометриоз тела матки (аденомиоз). Возникновению его способствуют также аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства.

При выскабливании нарушается соединительнотканная основа базального слоя эндометрия и прилегающие мышечные элементы, создаются условия для проникновения в миометрий клеток эндометрия и последующего развития очагов эндометриоза.

Патогномоничным симптомом внутреннего эндометриоза является наличие болезненных, длительных, обильных менструаций, боли внизу живота накануне и в первые дни менструаций, увеличение размеров матки.

Внутренний эндометриоз тела матки чаще имеет характер диффузного процесса. Узловатая форма характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы.

При узловой форме к описанной выше симптоматике присоединяются вегетативные расстройства во время менструаций - тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания. К числу редких форм внутреннего эндометриоза относят эндометриоз истмической части матки и истмико-цервикальной области.

Внутренний эндометриоз часто сочетается с миомой матки, редко - с опухолями яичников, хроническим воспалением придатков матки.

Внутренний эндометриоз может сочетаться с эндометриозом других органов. Очень часто он сочетается с эндометриоидными кистами яичников.

В диагностике эндометриоза наряду с данными анамнеза и традиционным клиническим обследованием особую значимость приобретают вспомогательные методы.

К ним относят определение маркеров эндометриоза, ультразвуковую диагностику, гистероскопию, кольпоскопию, рентген-компьютерную томографию, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью доплерометрии и ангиографии, лапароскопию.

В жалобах обращают внимание на характерный болевой синдром, имеющий циклический характер, различные нарушения менструального цикла. Из анамнестических данных имеет значение бесплодие, указание на возникновение заболевания после внутриматочных вмешательств, диатермокоагуляции шейки матки, безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Диагностика эндометриоза

Эндометриоз влагалищной части шейки матки и влагалища диагностируется при кольпоскопии. Ультразвуковая диагностика с применением влагалищных датчиков позволяет выявлять аденомиоз, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников.

Распространенным диагностическим методом является гистеросальпингография. Она выполняется на 5-7 день менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки.

 

Информативным методом диагностики является гистероскопия. Она производится на 5-6 день менструального цикла, а при его нарушениях - после диагностического выскабливания.

Гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Наиболее существенное диагностическое значение имеет лапароскопия. При этом удается рассмотреть очаги эндометриоза на самых ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергии.

Диагностическое значение имеет также определение в плазме крови маркеров эндометриоза - белка СА-125. Особенно отмечается его повышение при тяжелых формах заболевания.

Кисты яичников

Киста яичника — доброкачественное ретенционное образование, развивающееся непосредственно в тканях яичника или в надъяичниковом придатке. Это полая капсула, заполненная внутри жидкостью (кровью, серозной жидкостью и т.д.). Кисты яичников могут выявляться у пациенток любого возраста.

Ретенционные кисты не имеют тенденции к озлокачествлению (перерождению в раковые опухоли) и подразделяются на следующие разновидности:

· Фолликулярные (диагностируются в 73% всех случаев ретенционных кист). Формируются из фолликула.

· Кисты желтого тела (лютеиновые). Формируются из желтого тела.

· Эндометриоидные. Возникают при эндометриозе, внутри заполнены коричневой жидкостью (менструальной кровью).

· Текалютеиновые. Возникают из фолликулов при избытке в них ХГЧ (хорионического гонадотропина) при пузырном заносе (аномалии развития плодного яйца при беременности) или наличии хориокарциомы (злокачественной опухоли). Текалютеиновые кисты в большинстве случаев являются двусторонними (возникают на обоих яичниках).

· Параовариальные. Развиваются из тканей придатка яичника. Располагаются такие кисты между яичником и фаллопиевой трубой. Обычно являются однокамерными.

Так как фолликулярные и лютеиновые кисты образуются из-за нарушения процесса выхода яйцеклетки из фолликула, их также называют функциональными. Они склонны к саморассасыванию в течение 1-3 менструальных циклов. Однако сами по себе они исчезают не во всех случаях, поэтому в этот период (время, когда предположительно киста должна рассосаться) пациентка должна находиться под наблюдением врача.

Кистомы яичников — истинные доброкачественные опухоли, часто бывают многокамерными. В них уже происходит разрастание тканей, и они способны озлокачествляться (трансформироваться в раковые новообразования).

К кистомам относятся:

· Цистаденома (эпителиальная опухоль яичника, образуется из тканей эпидермиса). В зависимости от характера содержимого, различают серозные (гладкие кисты с серозной жидкостью), муцинозные (со слизистым содержимым) и серозно-папиллярные (с сосочковой поверхностью и серозным содержимым) кисты.

· Дермоидная киста. Относится к классу тератоидных опухолей. Причиной образования тератоидов являются нарушения эмбрионального развития. Они обычно диагностируются в подростковом возрасте (так как из-за гормонального всплеска начинают расти быстрее) или позднее. Дермоидная киста представляет собой капсулу, внутри которой находятся разные ткани организма — жир, кости, волосы, хрящи и даже зубы.