Длина туловища измеряется сантиметровой лентой от югулярной ямки до лонного сочленения, длина нижних конечностей - от лобка до

ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА

Материал излагается в соответствии со схемой клинического обследования больного (см. схему написания истории болезни). Основное внимание будет уделено технике проведения осмотра, методике комплексного исследования некоторых органов, описанию клинических параметров (признаков) здорового человека. Признаки патологии исследуемых объектов будут описаны кратко, иногда только перечислены. Более глубокое описание симптомов патологии будет представлено при рассмотрении каждой системы и исследования отдельных органов.

Название этого этапа обследования пациента - «Общий осмотр и осмотр по областям тела» не полностью отражает действия врача. Для полноты и завершенности представления об исследуемом объекте (кожа, мышцы, суставы, лимфоузлы, щитовидная железа и др.), наряду с осмотром, врач всегда использует и другие объективные методы - пальпацию, перкуссию, аускультацию, замеры размеров и др. Правильнее было бы этот этап обследования обозначить как «Общее состояние пациента и состояние некоторых органов и областей тела».

Состояние пациента

Объективное исследование человека всегда начинается с оценки его общего состояния. Под термином «общее состояние» понимается комплексная, интегральная клиническая оценка состояния здоровья субъекта, основанная на:

• самочувствии человека, то есть, субъективной оценке своего состояния здоровья; это обязательно учитывается, но отношение

к ней врача должно быть критичным, так как возможна недооценка или переоценка субъективных ощущений, агравация, диссимуляция и симуляция;

• анализе результатов расспроса;

• оценке врачом состояния функционирующих систем исследуемого: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, гепатобилиарной, пищеварительной и др;

• оценке лабораторных и инструментальных исследований.

В начале исследования пациента суждение об его общем состоянии часто основывается на отсутствии или наличии грубых отклонений в состоянии здоровья, которые легко бросаются врачу в глаза. Это мнение нужно считать предварительным, ориентировочным. По завершении полного клинического обследования необходимо вновь вернуться к оценке общего состояния пациента. Прежнее мнение может быть подтверждено или пересмотрено.

Общее состояние здорового человека может быть хорошим, что возможно у абсолютно здоровых людей, и удовлетворительным - у практически здоровых. При наличии острого или хронического заболевания состояние здоровья может быть оценено как удовлетворительное или средней тяжести, или тяжелое.

Сознание

О состоянии сознания судят по способности человека ориентироваться в себе, в пространстве и времени. У здорового человека сознание ясное, при наличии заболевания оно может быть ясным или угнетенным (спутанным, помраченным) или возбужденным (бред, галлюцинации).

Поведение

Поведение человека может быть спокойным, адекватным обстановке, подавленным, возбужденным (речевое и двигательное возбуждение). Все варианты поведения возможны и у здорового человека, и у больного, что зависит не только от заболевания, но и от жизненной ситуации.

Телосложение

Представление о телосложении складывается на основе оценки величины тела, роста, массы тела, его строения, строения отдельных частей тела, оценки их соотношения между собой. Телосложение бывает правильным и неправильным.

При правильном телосложении имеется нормальное строение тела, пропорциональное соотношение отдельных частей тела - туловища, конечностей, шеи, головы, отсутствуют заметные дефекты, искривления позвоночника, конечностей, шеи. Диспропорция отдельных частей тела, искривления, недоразвитие отдельных органов, врожденная или приобретенная деформация конечностей, позвоночника создают представление о неправильном строении тела.

Оба варианта телосложений возможны и у здоровых, и у больных. Если телосложение неправильное, то врачу необходимо установить причину и степень его влияния на здоровье человека.

Рост

Рост человека зависит от размеров костного скелета. На его величине сказываются такие факторы, как пол, возраст, раса, конституциональный тип, активность желез внутренней секреции. В пожилом возрасте рост уменьшается за счет увеличения физиологических изгибов позвоночника, снижения высоты межпозвонковых дисков и искривления ног.

Рост измеряется с помощью ростомера (рис. 22), при этом необходимо учитывать следующие условия: исследуемый должен быть без обуви, становиться спиной к стойке ростомера так, чтобы пятки, ягодицы, спина (лопатки) касались стойки, а наклон головы был таким, чтобы слуховой проход и угол глаза находились на одной горизонтали (глазоушная горизонталь).

Рост человека подразделяется на:

• карликовый - менее 130 см

• малый - 131-154 см

• ниже среднего - 155-164 см

• средний - 165-174 см

• выше среднего - 175-194 см

• высокий - 195-200 см

• гигантский - более 200 см. Нормальным принято считать

рост в пределах от 155 до 194 см. Женщины имеют более низкий рост, чем мужчины. В норме рост мужчин колеблется в пределах 160- 180 см, женщин - 155-170 см. В положении лежа рост увеличивается на 1,5-5,5 см за счет сглаживания физиологических изгибов позвоночника.

 

Рис. 22. Измерение длины тела в положении стоя и сидя с помощью ростомера.

Рис. 23. Длина туловища измеряется от югулярной ямки до лонного сочленения. Длина нижней конечности - от лобка до стопы или от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

Определенное клиническое значение имеет замер длины тела сидя, куда входят длина туловища, шеи и головы. Измерение проводится с помощью того же ростомера, исследуемый садится на специальную подставку ростомера, остальные условия те же, что и при замере роста.

Рост человека в основном зависит от длины туловища и длины нижних конечностей. Эти составляющие находятся в разном соотношении у лиц разных типов конституции и при некоторых патологических состояниях. У нормостеников это соотношение равно 1:1, у астеников конечности длиннее туловища, у гиперстеников - наоборот.

Длина туловища измеряется сантиметровой лентой от югулярной ямки до лонного сочленения, длина нижних конечностей - от лобка до

стопы или от передней верхней ости подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 23).

Существует несколько упрощенный способ оценки соотношения длины туловища и длины нижних конечностей. Используется так называемая горизонтальная срединная линия тела, она определяется делением роста пополам и располагается в норме чуть ниже пупка (рис. 24 - А). Смещение ее вверх указывает на укорочение нижних конечностей (рис. 24 - Б), значительное смещение вниз - на укорочение туловища (рис. 24 - В). Любое заметное отклонение горизонтальной срединной линии тела требует исключения патологии позвоночника, хрящевой, костной ткани, патологии эндокринной системы.

Рис. 24. Срединная линия тела как ориентировочный тест оценки длины

туловища и длины нижних конечностей.

А - срединная линия находится чуть ниже пупка - норма;

Б - срединная линия выше пупка - укорочение нижних конечностей;

В - срединная линия значительно смещена вниз - укорочение туловища.

Масса тела

Масса тела (вес) - один из важнейших показателей физического развития человека. Определяется в килограммах. Зависит от пола, возраста, наследственности, конституционального типа, физической активности, профессии, характера питания, образа жизни, привычек, религиозных установок, а также от перенесенных и имеющихся заболеваний. Масса тела может быть нормальной, повышенной или пониженной. Крайние варианты показателей массы возможны и у практически здоровых людей, но в каждом случае необходимо исключить роль патологии в развитии похудания или ожирения.

Учеными на основе массовых исследований населения были установлены определенные взаимоотношения между такими показателями физического развития человека, как рост, масса тела, окружность грудной клетки с учетом пола и возраста. На этой основе разработаны формулы, таблицы, номограммы для расчета

должной массы тела для любого человека, которую нужно лишь сравнить с фактической массой тела у конкретного лица и решить, соответствует она норме или нет. Приводим некоторые из них.

1. Показатель (индекс) Брока. Он лишен научного обоснования, так как не учитывает пол, возраст и другие параметры, но его простота позволяет быстро дать ориентировочную оценку массы тела. В практике им пользуются часто. Наиболее он достоверен при росте 155-170 см.

Должная масса тела = рост в см - 100

Для гиперстеника допускается увеличение массы тела на 10%, для астеника - уменьшение на 10%. Считается предпочтительнее иметь фактическую массу тела чуть меньше должной.

2. Индекс массы тела (ИМТ) Кетле. Он в настоящее время наиболее часто используется в клинической практике, в том числе и в Вооруженных Силах. Его расчет проводится на основе фактических данных о росте и массе тела конкретного человека по формуле:

Полученный результат оценивается по таблице с учетом возраста (табл. 2).

Таблица 2. Оценка показателей ИМТ в зависимости от возраста

3. Должную нормальную массу тела конкретного человека с учетом пола, возраста, роста и с поправкой на тип конституции можно определить по номограммам и таблицам (табл. 3).

Таблица 3. Максимально нормальная масса тела в разных возрастных группах при нормостеническом телосложении (М.Н. Егоров, Л.М. Левитский, 1964)

Примечание: Для лиц с астенической конституцией вычитают 3-5% от массы, указанной в таблице, с гиперстенической - прибавляют 1-2%.

Увеличение массы тела более чем на 10% от должной расценивается как ожирение, снижение массы тела более чем на 20% от должной - как истощение. Крайняя степень истощения называется кахексной. Считается, что оптимальная масса тела должна быть чуть меньше должной.

ИМТ тесно коррелирует с массой жировой ткани в организме. По ИМТ можно рассчитать процентное содержание жира в теле человека. Это имеет значение не только для констатации ожирения или истощения, но важно при наблюдении в процессе лечения. Процент жировой массы в организме рассчитывается по формуле:

для женщин: (1,218 χ индекс массы тела) - 10,13

для мужчин: (1,48 χ индекс массы тела) - 7,0

Тип конституции

Тип конституции (конституция - устройство, сложение). Конституция - это совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных признаков организма человека, обусловленных наследственностью и условиями жизни. По М.В. Черноруцкому выделяется 3 конституциональных типа - нормостенический, астенический, гиперстенический (рис. 25).

Нормостенический тип - это пропорционально сложенный человек с хорошо развитой мускулатурой, с широкими плечами, выпуклой грудью, небольшим упругим животом и средней длиной конечностей с хорошо развитыми на них мышцами.

Люди нормостенического типа энергичны, уверены в своих силах. У них отмечается склонность к заболеваниям верхних дыхательных путей, двигательного аппарата, невралгиям, атеросклерозу коронарных сосудов.

Астенический тип в сравнении с нормостеническим характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью и легкостью его строения. Характерны высокий рост, узкая, плоская грудная клетка, покатые плечи, длинная шея, тонкие и длинные конечности, продолговатое лицо, слабое развитие мускулатуры, бледная, тонкая кожа, внутренние органы (сердце, легкие, кишечник и др.) относительно малых размеров. Люди с астеническим типом отличаются повышенной возбудимостью нервной системы, склонностью к птозу (опущению) внутренних органов, неврозам, гипотензии, к туберкулезу, язвенной болезни.

Гиперстенический тип характеризуется большой развитостью в ширину. У таких людей относительно короткое, массивное, упи-

Рис. 25. Типы конституции по М.В. Черноруцкому.

А - астенический тип; Б - нормостенический тип; В - гиперстенический

тип.

танное туловище и короткие конечности. Рост средний и ниже среднего. Голова круглая, череп большой, шея короткая, плечи широкие, крутые, грудная клетка короткая, широкая, живот большой, выпячен. Размеры сердца сравнительно большие, величина легких относительно мала.

Лица гиперстенического типа общительны, подвижны, практичны. Они отличаются относительно высоким АД, преобладанием процессов ассимиляции, склонны к ожирению, диабету, гипертонической болезни, инфаркту миокарда, желчекаменной болезни.

Описанные варианты конституционального типа в чистом виде встречаются относительно редко, каждый из них обычно имеет некоторые черты другого. В этих случаях следует говорить лишь о преобладании черт определенного типа. В заключение необходимо отметить то, что роль конституционального типа в предрасположении к развитию определенного вида патологии не должна преувеличиваться.

Возраст

Сведения о возрасте имеют клиническое значение потому, что многие виды патологии преимущественно развиваются в определенном возрасте человека. Так, у молодых чаще наблюдаются острые распираторные заболевания, бронхит, язвенная болезнь, ревматизм, туберкулез. В зрелом (2-й период) и пожилом возрасте люди чаще болеют гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, хроническим бронхитом, эмфиземой, желчекаменной болезнью, сахарным диабетом. Эту зависимость всегда надо учитывать, хотя ее нельзя и абсолютизировать.

Различают возраст хронологический (метрический, паспортный, календарный) и биологический возраст (анатомо-физиологический, медицинский), характеризующий биологическое состояние организма. У здорового человека хронологический и биологический возраст совпадают. Их несоответствие в подростковом возрасте может проявиться недоразвитием (инфантилизмом) или преждевременным возмужанием, у взрослых - в виде моложавости и преждевременного старения. Моложавость может быть обусловлена хорошим здоровьем, но чаще - эндокринной патологией. Преждевременное старение наблюдается у лиц с неблагоприятными бытовыми и производственными условиями, наличием хронических заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикацией, ранним развитием атеросклероза. Такие люди выглядят старше своих лет.

Умение определить медицинский возраст дается длительным клиническим опытом, наблюдательностью и знанием анатомо-физиологических критериев здорового человека. В период освоения пропедевтики внутренних болезней можно пользоваться лишь критериями внешнего вида, выявлением грубого несоответствия внешнего вида хронологическому возрасту. Такими критериями могут быть: походка, осанка, состояние костно-мышечной системы, цвет кожи, вторичные половые признаки, цвет волос, тургор кожи, морщины, жировой слой, состояние зубов, острота зрения, психо-эмоциональное состояние, память.

При оценке хронологического возраста необходимо пользоваться следующей классификацией (1984):

Подростковый возраст: 13-16 лет для мальчиков,

12-15 лет для девочек. Юношеский возраст: 17-21 год для юношей,

Походка

Походка - это совокупность признаков, характеризующих ходьбу человека. Каждый человек имеет свою манеру ходьбы в значительной степени унаследованную и выработанную с годами. Существенное влияние на походку оказывают воспитание, привычки, вид профессиональной деятельности (походка военных, грузчиков, моряков и др.). Походка вместе с осанкой отражает темперамент человека, самочувствие, настроение, возраст, тип конституции и др.

Походка здорового человека твердая, уверенная, свободная, эластичная, непринужденная. С возрастом она меняется, а в пожилом и старческом возрасте приобретает черты «старческой походки», что обусловлено состоянием ЦНС, опорно-двигательного аппарата, снижением тонуса мышц конечностей. У здорового человека походка может меняться в зависимости от настроения, психо-эмоционального и физического состояния: например, после бессонной ночи она становится вялой, человек «едва тянет ноги».

Походка существенно меняется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Существует множество вариантов «патологической походки», причем очень характерных для определенных видов заболеваний, что иногда является ключом к диагностике - старческая походка, щадящая (хромота), утиная, спастическая, гемиплегическая, паретическая, петушиная, атактическая, кукольная, танцующая, истерическая походка и др.

Наблюдая за исследуемым, необходимо обращать внимание на механику движений, ее элементы. Остановимся на некоторых. У здорового человека при отталкивании ногой от поверхности пола происходит некоторый наклон туловища вперед. При выносе одной

ноги вперед тяжесть тела переносится на опорную ногу, которая в это время совершает незначительные движения в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и перекат стопы с пятки на носок, а затем отталкивание и вынос этой ноги вперед. При выносе ноги вперед, помимо наклона, корпус делает небольшой поворот в сторону выносимой ноги, нога значительно сгибается в тазобедренном и коленном суставах. С выступающим плечом вперед выбрасывается вперед и рука, другая рука в это время уходит назад. Нарушение последовательности этих скоординированных движений, выпадение какого-то элемента, появление нового, указывает на патологический характер походки. Регуляцию походки осуществляют корковые, подкорково-стволовые и мозжечковые структуры головного мозга. Походка также связана с мотивационными механизмами.

Для оценки походки за исследуемым необходимо наблюдать с момента его появления перед врачом, либо попросить его пройти по комнате.

Осанка

Осанка - манера, способность держаться. Она в значительной степени отражает тонус организма, самочувствие и настроение человека, состояние функционирующих систем. Определенное влияние на осанку оказывает тип телосложения, физическое развитие, возраст, профессия, привычка держаться. Главное в формировании и поддержании осанки - тонус мускулатуры, состояние позвоночника и конечностей, особенно нижних.

Осанка определяется в вертикальном положении исследуемого при осмотре спереди и особенно сбоку в покое и при ходьбе. У здорового человека осанка прямая, хотя возможны некоторые отклонения.

Для более точной характеристики осанки используется ряд ориентировочных точек тела относительно вертикальной оси и горизонтальной линии. Если осанка прямая, то при осмотре спереди выявляется (рис. 26):

• строго вертикальное положение корпуса;

• уровень поката плеч симметричен;

• опора на ноги равномерная;

• соски, крылья таза, надколенники находятся на одном уровне. При осмотре сбоку используются следующие точки тела относительно вертикальной линии (рис. 27):

• наружный слуховой проход;

Рис. 26. Признаки прямой осанки. Вид спереди:

• строго вертикальное положение тела;

• симметричность покатов плеч;

• опора на обе ноги равномерная;

• горизонтальные линии, проведенные через:

- акромиальные отростки,

- соски (у мужчин),

- крылья подвздошных костей,

- передние ости подвздошных костей,

- большие вертелы бедренных костей,

- верхние края коленных чашечек,

параллельны между собой и перпендикулярны срединной линии тела.

средина плечевого сустава (плечевой кости); большой вертел бедренной кости; наружная лодыжка голеностопного сустава.

 

Рис. 27.

А - Прямая осанка. Вид сбоку. Точки тела - наружный слуховой проход, средина плечевого сустава (плечевой кости), большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава находятся на одной вертикальной линии. Б - Нарушенная осанка. Средина плеча, большой вертел существенно отклонены от вертикальной линии.

Все они при прямой осанке находятся на одной вертикальной линии. Отклонение каких-то точек в сторону указывает на нарушение осанки за счет смещения определенного отдела скелета или изменение тонуса мускулатуры. Существует несколько очень характерных вариантов отклонений в осанке.

Сутулость (рис. 28). Усиление естественного грудного кифоза, уплощение поясничного лордоза, смещение плеч вперед, уплощение грудной клетки, выпячивание живота. Сутулость часто встречается у здоровых, но с плохой физической подготовкой, у школьников, а затем и у взрослых, принимавших неправильные позы во время обучения; у лиц, работа которых связана с постоянным наклоном головы (часовщики, ювелиры, чеканщики и др.); при заболеваниях грудного отдела позвоночника - травма, остеохондроз, спондилоартрит, спондилит.

«Горделивость», «выправка военных» - смещение первых двух точек назад, сглаженность грудного кифоза или лордоз грудного отдела позвоночника. «Горделивость» возможна у совершенно здоровых людей как конституциональная особенность, у военных

в силу привычки, у беременных и у ожиревших из-за смещения центра тяжести назад. Она наблюдается также при заболеваниях позвоночника, эмфиземе легких, при асците.

Старческая осанка - сгорбленность, опущенная голова и плечи из-за снижения тонуса мускулатуры позвоночника, плечевого пояса, поражения позвоночника (спондилез, рис. 29).

Более грубые изменения осанки в виде сгорбленности, перекоса корпуса наблюдаются при тяжелых травматических, воспалительных и дистрофических повреждениях позвоночника и нижних конечностей.

Лицо

Лицо - это передний отдел головы. Его размер и форма, величина и форма отдельных частей зависят от расы, национальности, пола, возраста и индивидуальных особенностей. Различают три типа лица: квадратное, конической формы, овальное (рис. 30). Размеры лица оцениваются визуально, реже антропометрически.

Врач наблюдает за лицом пациента с первых минут знакомства и постоянно в процессе исследования. Лицо осматривается спереди и с боков. При осмотре обращается внимание на соотношение величины лба (от переносья до края волос) и лицевого черепа (от переносья до края подбородка), что зависит от типа конституции. У нормостеника это соотношение 1:2, у гиперстеника величина лба больше, у астеника относительно больше лицевая часть черепа.

Далее при осмотре спереди оценивается наружный контур лица. Чаще он представляет собой овал с суженной нижней половиной. Овал лица чрезвычайно индивидуален и зависит от пола, возраста, типа конституции, степени питания. Обращается внимание на симметричность контура. Изменение овала лица чаще является признаком патологии. Лицо может быть круглым при отеке, ожирении, паротите. Увеличение нижней части контура бывает при акромегалии, воспалении в области нижней челюсти. Уменьшение нижней части овала может быть обусловлено исхуданием, отсутствием зубов, оперативным вмешательством. Асимметрия контура лица - важнейший диагностический признак.

 

Рис. 30. Типы лица.

А - квадратное, Б - коническое, В - овальное.

При осмотре сбоку оценивается рельеф лица (профиль), величина и выпуклость лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбородка, затылка. Учитывается их соотношение между собой и величиной головы. Профиль также очень индивидуален.

Значительное изменение профиля, существенное отклонение от привычной глазу величины какой-то части лица требует объяснения - либо это индивидуальная особенность, либо признак патологии (травма, эндокринопатия, опухоль и др.).

Цвет лица - отражает степень здоровья. У здоровых кожа лица бледно-розовая с умеренным румянцем на щеках, чистая. Надо всегда учитывать влияние физических и эмоциональных факторов, при которых лицо может быть бледным или красным. Обращается внимание на окраску выступающих частей лица - кончика носа, ушей, подбородка. У здоровых их цвет не отличается от цвета других частей лица. Выраженная бледность лица, цианоз (синюха) всего лица или выступающих частей (акроцианоз), покраснение лица, появление сыпи на лице указывают на неблагополучие.

Симметричность лица - очень важный клинический признак. Считается, что у здорового человека лицо симметричное, однако при тщательном исследовании почти всегда выявляется асимметрия. Диагностическое значение имеет выраженная асимметрия, которая всегда является признаком патологии: дефект развития, опухоль, воспаление, травма, заболевание центральной и периферической нервной системы.

Складки лица имеются у каждого человека, обычно они симметричны. С 20-22 лет появляются лобные и носо-губные складки, к 25-30 годам - у наружных углов глаз, к 50 годам и старше имеющиеся складки становятся более выраженными, появляются и другие - на переносье, верхней губе, идущие вниз от углов рта, на мочках ушей, на щеках, на шее; к 65-70 годам все морщины резко выражены. Диагностическое значение имеет степень выраженности складок на симметричных частях лица относительно возраста: их усиление или исчезновение, симметричная и асимметричная сглаженность, особенно в динамике наблюдения. Это важно для суждения о темпах старения организма (раннее или позднее старение), а также для диагностики эндокринных и некоторых неврологических заболеваний (нарушение мозгового кровообращения, нейропатия лицевого нерва, миопатия и др.).

Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния. При хорошем состоянии здоровья, хорошем самочувствии, отсутствии болевых и других мучительных ощущений лицо человека спокойное, бодрое, живое при общении. Мимика зависит от темперамента.

Всякое эмоциональное или физическое неблагополучие у большинства людей легко заметить при осмотре лица, при наблюдении за его выражением. Лицо может быть печальным, страдальческим, безразличным, либо возбужденным, агрессивным. Выражение лица и тяжесть состояния находятся в прямой зависимости. При некоторых видах патологии формируются очень специфичные черты выражения лица, что всегда используется в диагностике: лицо Гиппократа, лицо Корвизара, лихорадочное лицо, лицо пневмоника, лицо нефритика, базедовика, микседематика, сифилитика, евнухоидное лицо, лицо невростеника, «митральное лицо», злобное лицо и др.

Голос, речь

Голос - это совокупность различных звуков, издаваемых человеком с помощью голосового аппарата и бронхо-легочной системы. Голос образуется при сближении голосовых связок за счет работы мышц гортани, а также их вибрации во время тока воздуха из трахеи в гортань. Характер вибрации голосовых связок в значительной степени зависит от силы давления воздуха в трахее, напряжения голосовой мышцы и других мышц гортани.

Голос характеризуется высотой, силой (громкостью) и тембром. Высота зависит от частоты колебаний голосовых складок,

громкость - от силы, с какой выдыхается воздух, и силы мышц, смыкающих голосовые связки. Тембр - это музыкальная окраска голоса, обусловленная присоединением к основному тону издаваемого звука добавочных тонов - обертонов. На тембр оказывают влияние движения мышц, глотки, мягкого неба, губ, щек, языка, нижней челюсти. Сила и тембр голоса приобретает характерные индивидуальные черты в резонаторах (полость рта, носа, придаточные пазухи носа). Бронхи и легкие относятся к нижним резонаторам.

Голос в значительной степени зависит от пола и возраста. Голос подростков, женщин обычно высокий, голос мужчин низкий, более громкий. У подростков и юношей (11-19 лет) происходит мутация голоса, особенно у мальчиков. Голос становится неустойчивым по высоте - то высоким, то низким, приобретает грубые черты, неприятную хрипоту, иногда он исчезает. Далее формируется голос взрослого, стабилизация голоса наступает к 20-30 годам.

У пожилых лиц голос отличается сужением диапазона высоты, он становится слабым, монотонным, дрожащим, может значительно отличаться от голоса в прошлом. Это происходит из-за окостенения хрящей гортани, атрофии дыхательных мышц, диафрагмы, мышц гортани, атрофических процессов в глотке.

Голос здорового человека бодрый, ровный, достаточной силы, приятного тембра, соответствует полу и возрасту. Громкость зависит от волевых усилий и колеблется от шепота до крика. На качество голоса существенно влияют курение, длительность голосовой нагрузки, употребление алкоголя. В этих случаях он становится более низким, особенно у курящих женщин, меняется его звучность и тембр, появляется хрипота.

Расстройство, нарушение голоса наблюдается часто. Диагностическое значение имеют все варианты нарушения нормального голоса. Они возникают по многим причинам, и в первую очередь из-за местных процессов в гортани, глотке (воспалительный и аллергический отек, травма, опухоль), из-за большой голосовой нагрузки, нарушения иннервации голосовых связок, а также тяжелой эндокринной, неврологической и соматической патологии.

Голос может менять звучность, становиться низким, сиплым, хриплым, слабым, дрожащим. Это называется дисфонией. Возможен раздвоенный голос - битональный. Потеря способности говорить громко (только шепотом) называется афонией. Несоответствие высоты голоса возрасту или полу предполагает эндокринную

патологию (низкий, грубый голос у женщин, тонкий, высокий голос у мужчин).

Речь - это форма общения между людьми. С помощью речи (языка) происходит прием, переработка и передача информации. Речь реализуется с участием аппарата дыхания, жевания, глотания и артикуляции. Центральным звеном всего аппарата речи является кора головного мозга, преимущественно левое полушарие. Характер речи зависит от пола, возраста, национальности, уровня интеллекта, образования, профессии, привычек и др.

Речь здорового человека осмысленная, внятная, стройная, логичная, окрашена интонациями, имеет определенный темп, произношение звуков и построение фраз правильное. Каждый человек имеет индивидуальные черты и оттенки речи.

Отклонения в речи очень многообразны и происходят они по множеству причин. Речь меняется из-за изменения голоса, возможны дисфония или афония. Утрата речевых способностей называется афазией. Наиболее часто встречается расстройство устной речи - дизартрия, она становится неясной, смазанной, невнятной («каша во рту»), растянутой, замедленной, прерывистой.

Общее недоразвитие речи наблюдается у глухонемых, при выраженной тугоухости, анатомических дефектах органов речи, поражении ЦНС и проводящих нервных путей. Нарушение речи в виде косноязычия имеется при расщеплении неба, аномалии языка. Нарушение носового дыхания и снижение мышечного тонуса мягкого неба способствует возникновению гнусавости, поражение экстрапирамидной системы сопровождается спастической дизартрией. Патология подкорковых образований приводит к монотонности речи, нарушению интонации. Скандированная речь наблюдается при поражении мозжечка. Неадекватно громкая речь бывает у глухих, а также представителей некоторых профессий (артисты, учителя и др.).