2020-08-05
959
В соответствии с общей кинематической характеристикой движения разделяют на циклические и ациклические (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Кинематическая характеристика упражнений
— Циклические движения характеризуются закономерным последовательным чередованием и взаимосвязанностью отдельных фаз целостного движения (цикла) и самих циклов. Взаимосвязанность каждого цикла с предыдущим и последующим - существенная черта упражнений этого класса.
— Ациклические движения представляют собой целостные, законченные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самостоятельное значение. Ациклические движения отличаются относительной кратковременностью выполнения и чрезвычайным разнообразием форм. Ациклические движения разделяют на:
■ однократные двигательные акты и их комбинации;
■ собственно силовые упражнения;
■ скоростно-силовые упражнения.
Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).
Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные с преобладанием анаэробного или аэробного компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством становится мощность, при выполнении аэробных - выносливость.
Интенсивность упражнений. Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.
— При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца, общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдают незначительное уменьшение частоты и углубление дыхания.
— Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжениями, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Пульс и систолическое артериальное давление (АД) в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое - снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения, увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период краткий.
— Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативно-трофических процессов под влиянием позно-тонических рефлексов (например, быстрая «поточная передача» мячей, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Не очень выраженно учащается и углубляется дыхание. Легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего количества кислорода, чем усваивается организмом. Восстановительный период достаточно длительный.
В практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопутствующие ей естественные факторы природы:
— облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а также солнечные ванны как метод закаливания;
— воздух - аэрация и воздушные ванны как метод закаливания;
— вода - обтирания частичные и общие, обливания и гигиенический душ, купание в пресной и морской воде.
4.2.3. ФОРМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
К основным формам проведения ЛФК относят следующие:
— УГГ;
— процедура (занятие) ЛГ;
— дозированные восхождения (терренкур);
— прогулки, экскурсии и ближний туризм (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Формы лечебной физической культуры
УГГ в домашних условиях проводится в утренние часы и служит хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма.
Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбирают упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом нужно учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.
Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 мин, в комплекс включают 9-16 упражнений.
Процедура (занятие) ЛГ - основная форма проведения ЛФК, которую проводят с учетом физиологической нагрузки - так называемая физиологическая кривая процедуры. Под последней обычно понимают графическое изображение степени напряжения организма в течение всей процедуры (рис. 4.3).
Рис. 4.3. Кривая физиологической нагрузки процедуры лечебной гимнастики: а - первой половины лечебного курса; б - второй половины лечебного курса
Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.
— Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов.
— Основной раздел занимает 50% времени, предназначенного для проведения каждой процедуры в первую очередь, и 70% - во вторую половину курса. На протяжении этого времени осуществляют задачи частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки.
— В заключительном разделе путем проведения дыхательных упражнений и движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижается общее физическое напряжение.
Методика проведения процедуры ЛГ. Необходимо соблюдать следующие правила.
— Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и ИП должны быть адекватными общему состоянию больного, его возрастным особенностям и состоянию тренированности.
— Занятие физическими упражнениями должно воздействовать на весь организм больного.
— В процедуре должно сочетаться общее и специальное воздействие на организм больного, поэтому в ней необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.
— При процедуре следует соблюдать принцип постепенности и последовательности повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.
— При подборе и проведении упражнений необходимо чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение физических упражнений с нагрузкой.
— В лечебном курсе нужно ежедневно обновлять и усложнять применяемые упражнения. В процедуру ЛГ следует вводить 10-15% прежних упражнений, чтобы обеспечить закрепление двигательных навыков. Вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и усложнять методику.
— Последние 3-4 дня курса лечения необходимо посвятить обучению больных гимнастическим упражнениям, рекомендуемым для последующих занятий в домашних условиях.
— Объем методического материала в процедуре должен соответствовать режиму движений больных.
Исходные положения. Используют три основных ИП: лежа (на спине, животе, боку), сидя (на постели, стуле, кушетке), стоя (на четвереньках, коленях, с опорой на костыли, брусья, спинку стула).
Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный самостоятельный.
— Индивидуальный метод применяют к более тяжелым больным с ограниченной двигательной способностью и нуждающимся в оказании им помощи при движениях. Сюда относят, например, больных, выздоравливающих после перенесенного ИМ, реконструктивных операций на ОДА и др.
— Групповой метод наиболее распространен. При нем обычно стремятся подбирать в группу больных, однородных по заболеванию и, что особенно важно, по функциональному состоянию. По этой причине при распределении больных на группы исходят из нозологических форм, а метод проведения процедур основан на функциональном состоянии больных.
— Консультативный самостоятельный метод применяют, когда больного выписывают из больницы или ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение. В этом случае больной занимается ЛГ дома, периодически являясь к врачу для повторного осмотра и получения указаний по дальнейшим занятиям.
Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.
Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.
Тренирующий режим (№ 3) наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.
Больному при поступлении в санаторий назначают один из указанных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке режимов № 1 и № 2 больной может быть переведен на последующий режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.
Эффективность ЛФК и режим двигательной активности возрастают при соблюдении больным всего режима жизни и рационального применения на определенных этапах других видов лечения (медикаментозного, бальнеофизиотерапевтического, хирургического).
4.2.5. ЧАСТНАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Частная систематизация физических упражнений - основа построения дифференцированных методик ЛФК. В качестве иллюстрации приводим несколько примеров.
Наибольший успех в лечении больных с заболеваниями сердечнососудистой системы обеспечивают физические упражнения в соответствии с функциональным состоянием системы кровообращения, адекватное и постепенное возрастание дозированных физических нагрузок. Следует предусматривать влияние физических упражнений на различные физиологические механизмы, участвующие в регуляции кровообращения, а также на сглаживание клинических проявлений заболевания. При систематизации и выборе физических упражнений необходимо учитывать их влияние на перераспределение крови как при переходе от относительного покоя к физической активности, так и при использовании различных ИП. Следует распределять физическую нагрузку на различные мышечные группы (мелкие, средние, крупные), учитывать силовое напряжение мышц, а также простоту и динамичность физических упражнений. В целом предусматривают активацию энергетических процессов (общая нагрузка), многообразное воздействие физических упражнений на функции сердца, а также мобилизацию экстракардиальных факторов с целью улучшения циркуляции и профилактики застойных явлений.
Систематизация физических упражнений при неспецифических заболеваниях дыхательной системы. Несмотря на единство функционирования (сердечно-сосудистой системы и органов дыхания), при патологии дыхательной системы выявляется необходимость оценки физических упражнений, подобранных с позиции не только общего, но и направленного действия их на дыхательную систему. Это оправдано тем, что кардиореспираторная система наиболее выраженно реагирует на физические нагрузки и имеет важнейшее значение в адаптации больных к возрастанию нагрузки.
При систематизации физических упражнений следует учитывать следующее:
— влияние общей нагрузки на организм больного и связанную с этим активацию функции внешнего дыхания;
— воспитание и развитие полного дыхания;
— влияние на увеличение подвижности позвоночника и грудной клетки, диафрагмы, укрепление основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Частная систематизация физических упражнений при неспецифических поражениях органов дыхания:
— упражнения с выраженной общей физической нагрузкой: гимнастические для крупных мышечных групп, с усилием и др.; ходьба простая и усложненная, бег, плавание и др.;
Рис. 4.5. Влияние массажа на нервную систему
Влияние массажа на кожу и подкожную клетчатку
Поверхность кожи представляет собой огромное рецептивное поле, являющееся периферической частью кожного анализатора. Массируя кожу, массажист не только воздействует на ее различные структурные слои, кожные сосуды и мышцы, сложный железистый аппарат, но и оказывает влияние на ЦНС, с которой кожа неразрывно связана. Передача раздражения осуществляется рефлекторным путем.
Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу.
— Кожа очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, а вместе с ними от посторонних частиц, попавших в поры кожи, и микроорганизмов, обычно находящихся на поверхности кожи.
— Улучшается секреторная функция потовых и сальных желез, очищаются их выводные отверстия от секрета.
— Активируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи и, следовательно, улучшается ее питание, в результате чего бледная, сухая кожа делается упругой, нормализуется ее окраска, значительно повышается ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям.
— Повышается кожно-мышечный тонус, что делает кожу гладкой, плотной и эластичной.
— Улучшается местный обмен, что оказывает воздействие и на общий обмен, так как кожа принимает участие во всех обменных процессах в организме.
Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды).
Наблюдающееся уменьшение жировых отложений при длительном массаже следует объяснить не прямым действием массажа на жировую ткань, а общим его воздействием на обмен веществ. Повышая скорость обменных процессов в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует «сгоранию» жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани.
Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы
Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее лимфой), а именно через стенку капилляров происходит отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное орошение кровью не только массируемого участка, но и рефлекторно - на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание), происходит как бы кислородная терапия тканей (Вербов А.Ф.). Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.
Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж, по мнению И.М. Саркизова-Серазини, вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического АД (в пределах 10-15 мм рт.ст.; диастолическое АД остается неизменным или незначительно снижается). Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение АД.
Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются, ток лимфы ускоряется; растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать спазм лимфатических сосудов. Кроме прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов (рис. 4.6).
Противопоказаниями к назначению массажа являются также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения 3-й степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная и печеночная недостаточность. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и присутствуют в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.
Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, должен постоянно наблюдать за больным, а массажист должен сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.
Характеристика массажных движений
Приемы ручного массажа представляют собой модификацию пассивных движений, которые вместе с тем значительно отличаются от пассивных движений, применяемых в ЛГ. Это отличие заключается в следующем - при помощи массажных движений представляется возможным следующее (Вербов А.Ф.).
— Осуществлять более дифференцированное и дозированное воздействие на отдельные ткани (кожу, слизистые оболочки, мышцы, сосуды, нервы), чего нельзя достичь при применении физических упражнений.
— Более энергично воздействовать на гладкую мускулатуру, чем при помощи физических упражнений, которые направлены главным образом на возбуждение поперечнополосатой мускулатуры.
— Оказывать воздействие на различные рефлексогенные зоны (например, воротниковую, пояснично-крестцовую и др.), а также на рефлексогенные зоны Захарьина-Геда, Маккензи и др.).
Техника массажа складывается из множества отдельных приемов, которые сводятся к следующим четырем основным приемам:
— поглаживание;
— растирание;
— разминание;
— вибрация.
Такие массажные приемы, как глажение при поглаживании, пиление или штрихование при растирании, валяние или накатывание при разминании, рассматривают как вспомогательные приемы лечебного массажа, применение которых ставит задачу усилить или ослабить физиологическое действие основных массажных приемов (табл. 4.1).
Физиологическое действие приема растирания представлено на рис. 4.9.
Рис. 4.9. Физиологическое действие приема растирания
Разминание
Прием состоит в следующем:
— непрерывистом или прерывистом захватывании, приподнимании (оттягивании) и отжимании тканей;
— захватывании и попеременном сдавливании тканей;
— сжимании и перетирании тканей;
— сдвигании или растяжении тканей.
Физиологическое действие разминания. При разминании сильнее, чем при растирании, повышается тонус мышц, усиливается их сократительная функция, повышается кровоснабжение массируемого участка, усиливается гиперемия, что способствует опорожнению лимфатических и кровеносных сосудов. Этот прием служит как бы пассивной гимнастикой для мышц (рис. 4.10).
Рис. 4.10. Физиологическое действие приема разминания
Вибрация
Вибрация - прием, когда в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды.
Физиологическое действие вибрации заключается в следующем: в зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов (Могендович М.Р.). При определенной частоте вибрация может оказывать выраженное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию мышц, а также трофику тканей. Глубокое влияние оказывает вибрация и на сосудистую систему, вызывая интенсивное расширение или сужение сосудов - в зависимости от частоты и амплитуды колебаний (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Физиологическое действие вибрации
Аппаратный массаж
В настоящее время считают, что наибольший лечебно-оздоровительный эффект дает комбинированный массаж, выполняемый в начале процедуры руками, затем аппаратом, а в заключение снова руками.
Разновидности аппаратного массажа - вибромассаж, гидромассаж, вакуумный (баночный, пневмомассаж) и др.
Вибромассаж. В механизме лечебного действия вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие.
Благодаря особенности специфического действия механические вибрации распространяются не только на тонко дифференцированные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные аппараты - проприоцепторы, рецепторы сухожилий, интерорецепторы сосудов и т.д. Это в известной степени определяет характер и своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием действия этого физического агента.
Гидротерапия. Противопоказания к назначению гидротерапии:
— общие инфекции;
— злокачественные новообразования;
— активная форма туберкулеза;
— гипертоническая болезнь IIб стадии и выше, сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени, стенокардия с частыми приступами;
— острая стадия воспалительного процесса в суставах (артриты, артрозы);
— тромбофлебит;
— выраженные дисфункции эндокринной системы.
Гидромассаж - комбинированное воздействие струями воды и массажными приемами. Чаще всего его проводят в следующих видах.
— Ручной массаж под водой, или дождевой душ-массаж, при котором пациент лежит на кушетке под душем (теплая вода под давлением до 1 атм), а массажист массирует его руками. Процедуру можно осуществлять и местно (локально), направляя струю воды только на массируемую зону.
— Массаж при помощи напорной водяной струи, в это время пациент лежит в ванне.
— Подводный душ-массаж (гидромассаж) выполняют с помощью струи воды, которую направляют на пациента, находящегося в ванне с пресной, морской или минеральной водой, или же струю воды подают под водой и создают в ванне вихревое движение воды (вихревой подводный массаж). Для этого вида массажа применяют специальные аппараты, подающие струю воды под давлением.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «МАССАЖ»
1. Дайте определение массажа. Назовите виды массажа.
2. Укажите физиологическое влияние массажа на организм.
3. Объясните механизм нервно-рефлекторного и гуморального воздействия массажа.
4. Определите влияние массажа на различные системы организма (нервную, кровеносную, лимфатическую, суставно-мышечную).
5. Назовите показания и абсолютные противопоказания к назначению массажа.
6. Дайте характеристику основных массажных приемов.
7. Объясните физиологическое действие основных приемов массажа.
8. Основные противопоказания для назначения лечебного массажа:
а) нарушение целостности кожных покровов, пиодермия;
б) онкологические заболевания;
в) угроза кровотечения, тромбоза, варикозное расширение вен;
г) рубцовые изменения кожи.
9. Прием массажа поглаживание оказывает физиологическое действие на:
а) трофику кожного покрова;
б) тонус кровеносных и лимфатических сосудов;
в) нервно-рецепторный аппарат;
г) эластичность мышц.
10. Продолжительность одной процедуры массажа зависит от:
а) характера и стадии (периода) заболевания (повреждения);
б) величины массируемой поверхности тела;
в) возраста и пола;
г) антропометрических данных пациента.
4.4. ФИЗИОТЕРАПИЯ
Термин «физиотерапия» происходит от греческих слов «природа», «терапия», «лечение») и определяет лечение больных природными (физическими) факторами.
Современная физиотерапия - область клинической медицины, изучающей действие на организм природных и искусственных физических факторов, применяемых для лечения больных и оздоровления населения.
Предмет изучения физиотерапии - лечебные физические факторы. Природные лечебные факторы, условия их формирования и рационального использования и курортные ресурсы объединяют в самостоятельный раздел физиотерапии - курортную терапию, составную часть науки о развитии курортов - курортологии.
Объект изучения физической терапии - человек, подвергаемый воздействию физических факторов с лечебной и оздоровительной целями.
По происхождению лечебные физические факторы разделяют на две группы:
— искусственные;
— природные.
В соответствии с видами энергии и типами ее носителей выделяют различные группы лечебных физических факторов (Боголюбов В.М. и др.).
4.4.1. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
— Искусственные:
■ электролечебные;
■ магнитолечебные;
■ фотолечебные;
■ механолечебные;
■ термолечебные;
■ гидролечебные;
■ радиолечебные.
— Природные:
■ климатолечебные;
■ бальнеолечебные;
■ грязелечебные.
При использовании лечебных физических факторов (Пономаренко Г.Н.):
— существенно расширяется диапазон методов лечебного воздействия;
— сокращаются сроки лечения больных;
— не возникают аллергия и лекарственная болезнь;
— потенцируется действие большинства ЛС;
— не возникает лекарственной зависимости (токсикоманическая безопасность физиотерапии);
— отсутствует побочное воздействие на другие органы и ткани;
— возникают мягкие безболезненные лечебные эффекты;
— применяются неинвазивные методы лечебного воздействия;
— более длительный период ремиссии хронических заболеваний.
4.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ
Существующие методы физиотерапии подразделяют на следующие основные группы.
1-я группа - методы, основанные на использовании воздействия постоянного тока (гальванизация и лекарственный электрофорез).
2-я группа - методы, основанные на использовании воздействия импульсных токов (электросонтерапия, транскраниальная электро-аналгезия, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия, электростимуляция).
3-я группа - методы, основанные на использовании воздействия переменного тока низкого напряжения (флуктуоризация, амплипульс-терапия, интерференцтерапия).
4-я группа - методы, основанные на использовании воздействия переменного тока высокого напряжения (дарсонвализация, ультратонотерапия).
5-я группа - методы, основанные на использовании влияния электрического поля [франклинизация, ультравысокочастотная (УВЧ) терапия].
6-я группа - методы, основанные на использовании влияния магнитного поля (магнитотерапия - применение воздействия постоянного, импульсного и переменного низкочастотного магнитного поля; индуктотермия - применение воздействия переменного высокочастотного магнитного поля).
7-я группа - методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения радиоволнового диапазона [дециметровая (ДМВ), сантиметровая (СМВ), крайневысокочастотная терапия].
8-я группа - методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения оптического спектра (светолечение - фототерапия, инфракрасным, видимым и ультрафиолетовым излучением, в том числе и низкоэнергетическим лазерным излучением этих спектров).
9-я группа - методы, основанные на использовании воздействия механических факторов (МТ, массаж, вибротерапия, ультразвуковая терапия).
10-я группа - методы, основанные на применении воздуха различного атмосферного давления (гипо- и гипербаротерапия).
11-я группа - методы, основанные на применении газов различного парциального давления (нормобарическая гипокситерапия, гипербарическая оксигенотерапия, карбогенотерапия, оксигеногелиотерапия).
12-я группа - методы, основанные на применении искусственно измененной воздушной среды (аэроионотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия, спелиотерапия).
13-я группа - методы, основанные на применении термических факторов (способы использования в медицинских целях горячей или холодной пресной воды, водяного пара, льда, парафина, озокерита, химических теплоносителей или хладоагентов).
14-я группа - методы, основанные на применении водных процедур (влажные укутывания, души, ванны, кишечные промывания).
15-я группа - методы, основанные на применении лечебных грязей (пелоидотерапия).
Любой лечебный физический фактор обладает различными клиническими эффектами (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Перечень лечебных физических факторов, обладающих соответствующим клиническим эффектом (Илларионов В.Е.)
С целью достижения терапевтического эффекта в физиотерапии существуют различные возможности воздействия лечебными физическими факторами на организм:
— местно - воздействие непосредственно на патологический очаг;
— сегментарно-рефлекторно - воздействие на рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации;
— генерализованно (общее воздействие) - воздействие на целостный организм общетонизирующего или седативного характера, а также с целью повышения неспецифической резистентности организма (иммунитета).
Общие принципы применения физических факторов
Рациональное применение лечебных физических факторов предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. Существуют общие принципы применения физических факторов в лечебных и профилактических целях.
— Принцип индивидуального подхода - применение физических факторов, исходя из учета возраста, пола, конституциональных особенностей пациента, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов.
— Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к назначению физических методов лечения.
Реализуется на основе специфических и неспецифических свойств конкретного физического фактора и его влияния на определенные функции организма. При этом необходимо сочетание этиопатогенетической и симптоматической физиотерапии в соответствии с процессами саногенеза организма.
— Принцип оптимального назначения физических факторов. Физический фактор, методика его применения и параметры должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса.
— Наличие болевого синдрома требует его купирования в течение первых 2-3 процедур.
— Назначение противовоспалительной терапии до исчезновения болевых ощущений менее результативно.
— В острый и подострый периоды заболевания необходимо применять факторы, воздействующие преимущественно на этиопатогенез заболевания и симптоматическую терапию.
— В восстановительном периоде заболевания необходимо применение факторов, направленных на замещение погибших участков тканей тканью той же структуры (реституция) и грануляционной тканью (регенерация), а также факторов, обеспечивающих полное или частичное возмещение утраченных функций (компенсация), и физических факторов, обладающих общетонизирующим действием и поддерживающих неспецифическую резистентность организма (иммунитет).
— В острый период заболевания применяют низкоинтенсивные физические факторы - непосредственно на патологический очаг, высокоинтенсивные факторы - на сегментарно-рефлексогенные зоны.
— В подостром периоде и при хроническом течении заболевания увеличивают интенсивность факторов, применяемых местно на патологический очаг.
— Отсутствие выраженного лечебного эффекта после первых процедур не считают основанием для отмены данного фактора или его замены другим физическим фактором.
— Принцип динамического лечения - постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в процессе лечения, использование различных вариантов применения физических факторов на разных стадиях лечения, соблюдение преемственности в назначении процедур.
— Принцип курсового лечения необходим для достижения наиболее выраженного лечебного эффекта и обеспечения длительного последействия курса физиотерапии.
— Учитывая длительное последействие лечебных физических факторов, проведение повторных курсов лечения возможно только после уменьшения эффектов от предыдущего лечения. Суммация лечебных эффектов и последействие преформированных физических факторов составляют период от 1 до 4 мес, а природных физических факторов - от 6 до 12 мес.
— Принцип комплексного лечения физическими факторами основан на синергизме, потенцировании и получении новых лечебных эффектов при применении сочетанного (одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами) и комбинированного (последовательное применение различных физических факторов с различными временными интервалами или сменяющими друг друга курсами) воздействия лечебными физическими факторами.
— Физические методы лечения применяют на фоне базисной медикаментозной терапии. Они служат дополнением к ней, но ни в коем случае не замещают медикаментозную терапию.
— Необходимо применять комплексное восстановительное лечение:
■ на стационарном этапе реабилитации программа комплексного восстановительного лечения должна включать 2-3 физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж, ЛФК и медикаментозную терапию;
■ на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения комплексная программа должна включать не более 2-3 физиотерапевтических процедур, причем в один день назначают или одну общую процедуру, или две сочетаемые друг с другом местные процедуры;
■ на санаторном этапе восстановительного лечения возможно применение большего количества физических факторов (3-5) в сочетании с ЛФК и массажем, при этом используется соответствующая компоновка процедур с их чередованием через день.
Большое значение имеет комплексное использование лечебных физических факторов, которое осуществляют в сочетанной или комбинированной формах. Комплексное воздействие лечебных физических факторов обладает большей терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями. Сочетанное лечение предполагает одновременное влияние на патологический очаг нескольких физических факторов и бывает потенцирующим (действие одного физического фактора на орган или ткань потенцируется другим - магнитолазерная терапия, лекарственный электрофорез) или компарантным (физические факторы действуют на различные звенья патогенеза - индуктопелоидотерапия, интерференцпелоидотерапия). Комплексное лечение позволяет усиливать эффекты, присущие отдельным физическим факторам, путем суммации и потенцирования действия, ослаблять нежелательные эффекты одного физического фактора с помощью другого, влиять на различные стороны патологического процесса и увеличивать период последействия (Пономаренко Г.Н., Боголюбов В.М.).
Необходимо помнить о совместимости различных процедур. Не рекомендуют назначать в один день две общие процедуры и более трех процедур всего, последовательно использовать факторы-антагонисты, угнетающие и возбуждающие ЦНС (например, электрофорез брома и душ Шарко). Недопустимо проведение разнонаправленных процедур (тепловых и охлаждающих), особенно при подострых и хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексогенную или проекционную зону. Несовместимы в один день и на одно поле факторы, сходные по виду энергии [местная дарсонвализация и ультратонотерапия, сверхвысокочастотная (СВЧ) и крайневысокочастотная терапия], а также обладающие выраженным нейростимулирующим эффектом (диадинамотерапия и амплипульстерапия, средневолновое УФО и массаж).
При проведении физиотерапевтического лечения возможно появление таких негативных реакций на физическое воздействие, как обострение патологического процесса и формирование реакции дезадаптации больного общего или местного характера. В этом случае необходимо снизить интенсивность физического фактора, изменить методику его применения или прервать лечение на 1-2 дня.
Существенное значение имеют последовательность физических факторов воздействия и интервал между ними. К примеру, ультразвуковая терапия, выполненная после лекарственного электрофореза, способствует введению большого количества ЛС, тогда как обратная последовательность обеспечивает более глубокое проникновение ЛС в кожу. Интервал между процедурами СВЧ-терапии и последующего лекарственного электрофореза должен составлять 1 ч, а ультрафонофореза - 10-15 мин. Интервал 1 ч необходимо соблюдать между лечебным массажем и ультрафонофорезом.
В физиотерапии принято выделять общие противопоказания к назначению и противопоказания к частным методам физиотерапии.
Общие противопоказания для назначения физиотерапии
— Онкологические заболевания.
— Все заболевания в стадии декомпенсации.
— Системные заболевания крови.
— Кровотечение и склонность к кровотечениям.
— Высокая температура тела (больше 38 °С).
— Выраженная интоксикация.
— Тяжелое состояние больного.
— Кахексия (выраженное истощение больного).
— Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и периферических сосудов.
— Декомпенсация сердечно-сосудистой системы.
— Нарушение кровообращения ΙΙΙ степени.
— Дыхательная недостаточность (ДН) ΙΙΙ степени.
— Хроническая легочно-сердечная недостаточность ΙΙΙ степени.
— Гипертоническая болезнь ΙΙΙ стадии.
— Выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости тяжелых градаций.
— Туберкулез легких в активной стадии (кроме специализированных медицинских учреждений).
— Эпилепсия с частыми эпистатусами.
— Выраженное психомоторное возбуждение.
— Психические заболевания (кроме специализированных медицинских учреждений).
— Проведение диагностического поиска при отсутствии точного диагноза.
Предмет изучения МТ - заболевания, повреждения периферической нервной системы и деформации ОДА, ставшие причиной гипотонии скелетных мышц с последующим компенсаторным укорочением мышц-антагонистов и формированием функциональных блоков (ФБ) в местах их прикрепления.
Отличия МТ от других реабилитационных методов - Выделение в клинической картине остеохондроза позвоночника и артроза суставов конечностей патобиомеханических проявлений в виде локального ФБ, локальной гипермобильности, миодистонически-миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа.
— Представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами центрально-периферической организации и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертебро-моторным, вертебро-сенсорным, вертебро-висцеральным, вертебро-склеротомным, вертебро-вазальным, вертебро-вертебральным и другим связям.
— Выделение позвоночного двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка с соединяющими их диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением, в качестве функционально-структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изменения при заболевании позвоночника.
— Представление о рефлекторном механизме ФБ в виде миофиксации позвонкового двигательного сегмента (ПДС) или сустава при смещении и/или ущемлении частей пульпозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Модель ущемления менискоида как субстрата блокирования. Край суставной щели. Вверху - нормально расположенный менискоид (а) попадает плотным краем между суставными поверхностями (б). Внизу - после лечения менискоид занимает свое нормальное положение. На короткое время на обеих суставных поверхностях остается ниша (в-в), уплощенная к краю, так что сопротивление при обратном выскальзывании менискоида (г) может быть небольшим (по К. Левит)
— Использование специальных методов в основном ручной диагностики подвижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смещений в них, функциональных взаимоотношений мышц подвижного региона и бытовых, профессиональных движений, характеризующих двигательный стереотип.
— Использование методики МТ, включающей специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция функциональных взаимоотношений мышц и др.), направленного на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в ОДА и перестройку двигательного стереотипа.
Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии - ФБ (обратимое ограничение их подвижности при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией).
Факторы, способствующие возникновению ФБ:
— нерациональная нагрузка на сустав ПДС;
— травмы;
— дегенеративные и структурные изменения в суставе (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Факторы, способствующие блокированию сустава
Блокады по А. Stoddard классифицируют по степени от 0 до IV:
0 - полный анкилоз;
I - тяжелая блокада;
II - легкая блокада;
III - нормальная подвижность;
IV - гипермобильность.
С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления - локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в выше-и нижележащих сегментах для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность - обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсального и латеро-латерального смещения позвонков (суставов).
Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачивает способность к обратимости. Развивается регионарный постуральный дисбаланс мышц - нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц).
Указанные патобиомеханические проявления: локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс мышц - могут привести к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами.
Большое достоинство МТ - возможность направленного, дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины - индивидуального подхода к каждому больному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов - мануальной диагностики.
В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов, иннервации и кровоснабжения.
Выявленные биомеханические нарушения при общем осмотре (в положении лежа, сидя и стоя) затем целенаправленно уточняют в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц.
Основное назначение терапевтических приемов МТ - восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигают это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы.
— Для устранения ФБ применяют манипуляцию, ритмическую и позиционную мобилизацию, ритмическую и простую тракцию, постизометрическую релаксацию (ПИР).
— Воздействие на мышцы проводят путем ПИР и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локальной прессуры (ишемической компрессии), приемов массажа (лечебного, точечного, сегментарно-рефлекторного).
— В мобилизации фасций, связок используют растяжение, кручение, прогиб.
— Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы массажа (например, разминание).
Классификация современных методик МТ
— По виду методического приема:
■ мобилизация - пассивное движение, тракция, давление, ПИР, релаксация, аутомобилизация;
■ манипуляция - толчок (выполняется только врачом!), тракционный толчок;
■ комбинированные приемы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ»
1. Дайте определение МТ.
2. Что является предметом изучения МТ?
3. Перечислите основные отличия МТ от других методов восстановительной медицины.
4. Назовите факторы, способствующие блокированию сустава.
5. Сформулируйте особенности мануальной диагностики.
6. Перечислите терапевтические приемы МТ.
7. Какие приемы применяют для расслабления спазмированных мышц?
8. С какой целью применяются приемы мобилизации и манипуляции?
9. В чем заключается прием аутомобилизации?
10. Перечислите основные противопоказания к назначению МТ.
4.6. ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
4.6.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Психологические факторы играют огромную роль в медико-социальной реабилитации. Так, качество жизни больных, перенесших тяжелое заболевание, повреждение или оперативное вмешательство, чему уделяют в последнее время все большее внимание как одному из важных показателей эффективности любого медицинского вмешательства, во многом зависит и от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития заболевания, а затем - к его медицинским и социальным последствиям. К тому же состояния, угрожающие благополучию и самой жизни больного, часто вызывают выраженные психические изменения, сопровождаемые значительным эмоциональным напряжением. Психические нарушения, изменяя поведение больного, могут создавать серьезные препятствия для проведения лечения и реабилитации (рис. 4.14).
Рис. 4.14. Психологические факторы и возвращение к труду больных после перенесенных заболеваний (Зайцев В.П., 2010)
При острых заболеваниях (например, ИМ, воспаление в суставе, резкие боли в позвоночнике и др.) в динамике психологического состояния больных выделяют три о
4.6.2. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Психотерапия - планомерное использование психических воздействий для лечения больного. Основные звенья психологической реабилитации больных представлены на рис. 4.17.
Рис. 4.17. Система психологической реабилитации (Зайцев В.П.)
Психотерапию условно разделяют на общую и частную, или специальную.
— Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. При этом психотерапия - вспомогательное средство, создающее общий фон, на котором проводят другие виды лечения (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др.). Общая психотерапия неразрывно связана с медицинской деонтологией, составляя с ней единую систему поведения медперсонала.
Если медицинская деонтология ориентирует медицинский персонал (в частности, медицинскую сестру) на то, что он должен и чего не должен делать, то психотерапия вооружает его методами, с помощью которых он может этого достичь. Психотерапия включает в свой арсенал и словесные воздействия, и эмоционально-психологический климат, окружающий больного. В широком смысле психотерапия позволяет выработать жизненные установки у больного, создать вокруг него положительную обстановку, организовать соответствующий режим поведения. Психотерапия содержит элементы психопрофилактики и психогигиены.
— Основные методики частной, или специальной, психотерапии - рациональная, суггестивная психотерапия, самовнушение, аутогенная тренировка и др.
■ Суггестивная психотерапия. Суггестия (внушение) наиболее полно присутствует в методиках психотерапии. Для разработки теории и практики внушения много сделал В.М. Бехтерев, предложивший методику отвлекающего от болезненных переживаний внушения, и его ученик Б.Н. Синани, разработавший систему мотивированных внушений, тесно связанных с доверием и положительным эмоциональным отношением больного к специалисту.
■ Рациональную психотерапию рассматривают как свободную от суггестивных и эмоциональных компонентов систему чисто логического воздействия на психику больного, цель которой - рассеять ошибочные представления о характере и тяжести его состояния.
■ Аутогенная тренировка - один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку в условиях мышечной релаксации, ведущий к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Основные цели метода аутогенной тренировки - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Аутогенную тренировку рассматривают как одну из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующую общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса.
Физические аспекты аутогенной тренировки:
◊ выработка умения регулировать тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для полного или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных мышц;
◊ приобретение навыка ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
◊ овладение навыком ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
◊ овладение навыками редуцированного, медленного, поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей и органов своего тела.
сновных этапа (рис. 4.15).
Противопоказания к проведению курса психотерапии:
— те же, что и к проведению занятий ЛФК;
— острые соматические и вегетативные кризы, гипертоническая болезнь III стадии;
— острые заболевания органов дыхания;
— острые неврологические нарушения, сопровождающиеся судорожными синдромами, нарушениями сознания;
— снижение интеллекта и памяти;
— возраст до 12 лет.
Таким образом, система поэтапной психологической реабилитации позволяет предупредить развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации - восстановления личностного и социального статуса больного.
4.6.3. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО
При оценке психологического статуса больного в процессе лечения и реабилитации используют различные клинико-психологические методы, а также некоторые психологические тесты, позволяющие оценивать текущие психические изменения (например, клинико-психологическая беседа, полуструктурированное интервью - 10-20 стандартных вопросов, оценочные шкалы и др.).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПСИХОКОРРЕКЦИЯ»
1. Что собой представляет общая и частная психотерапия? Каковы их принципиальные отличия?
2. Какие психологические изменения личности больного могут происходить на разных этапах заболевания (повреждения)?
3. Перечислите основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при заболеваниях (повреждениях).
4. Назовите основные звенья психологической реабилитации больных.
5. Перечислите основные методики психокоррекции. В чем принципиальные особенности каждой методики?
6. Каковы психологические аспекты аутогенной тренировки?
4.7. ПИТАНИЕ
Питание - сложный процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ, необходимых для покрытия его энергетических трат, построения и возобновления клеток и тканей тела и регуляции функций организма.
В развитых странах, где определенная часть населения ведет малоподвижный образ жизни, систематически испытывает стресс и питается рафинированной пищей, бедной балластными веществами и богатой жиром, легкоусвояемыми углеводами и солью, возникла социальная проблема борьбы с ожирением, атеросклерозом, ИБС, гипертонической болезнью, СД. При недостаточности питания возникают различные патологические состояния. В результате нехватки белка, особенно в сочетании с недостаточной общей энергетической ценностью питания, в организме человека нарушаются процессы обновления и синтеза белков, прежде всего в органах, где наиболее быстро протекает физиологическое обновление клеток: костный мозг, селезенка, поджелудочная железа, кишечник и др.
Снижение суточного рациона до 1000 ккал и ниже при содержании в нем 25 г белка и менее приводит к быстрой физической и умственной утомляемости, резкому ухудшению самочувствия, развитию дистрофических изменений в организме и последующему летальному исходу. Установлено, что дети при остром дефиците белка в организме на протяжении первых трех лет жизни резко отстают в физическом и интеллектуальном развитии, причем этот процесс может оказаться необратимым. Нехватка животного белка в рационе значительной части населения нашей планеты обусловлена экономическими факторами, однако в ряде случаев отказ от животной пищи обусловлен неверными представлениями о якобы существующей пользе вегетарианства. Малое содержание овощей и фруктов в пище различных групп населения может приводить к недостаточному потреблению не только водорастворимых витаминов, но и некоторых минеральных веществ, так как значительная доля этих веществ в организм человека поступает именно из овощей и фруктов.
В нашей стране проведены радикальные мероприятия по полной ликвидации массовых заболеваний, обусловленных пищевой недостаточностью (например, пеллагры) и пищевых отравлений. Организация борьбы с алиментарными заболеваниями и их профилактика основаны на фундаментальных исследованиях по обоснованию норм потребности человека в пищевых веществах с учетом возраста, пола, характера выполняемой работы, климатических условий.
В основу организации питания положены следующие принципы:
— энергетическая сбалансированность питания соответственно фактическим энергозатратам;
— антиатеросклеротическая направленность пищевого рациона;
— максимальное разнообразие питания и его сбалансированность по основным незаменимым факторам;
— оптимальное обеспечение рационов питания веществами, стимулирующими активность ферментных систем;
— использование пищевых продуктов и блюд, достаточно легко подвергающихся действию пищеварительных ферментов.
В связи с этим целесообразно постепенно по десятилетиям снижать энергетическую ценность пищи. Энергетическую ценность суточного пищевого рациона человека в возрасте 20-30 лет принимают за 100%:
— в возрасте 31-40 лет предложено снижать энергоемкость пищи до 97%;
— в 41-50 лет - до 94%;
— в 51-60 лет - до 86%;
— в 61-70 лет - до79%;
— в 70 лет и старше - до 69%.
Энергозатраты можно определять на основании табл. 4.3.
Таблица 4.3. Энергозатраты при различных типах деятельности человека среднего возраста с массой тела около 60 кг
| Тип деятельности | Расход энергии, ккал/ч |
| Сон Отдых лежа без сна Чтение вслух Делопроизводство Работа в лаборатории сидя Домашняя работа (мытье посуды, глажение белья, уборка) | 50 65 90 100 110 120-240 |
Окончание табл. 4.3
| Тип деятельности | Расход энергии, ккал/ч |
| Работа в лаборатории стоя Спокойная ходьба Быстрая ходьба Бег трусцой Ходьба на лыжах Гребля Плавание Езда на велосипеде Катание на коньках | 160-170 190 300 360 420 150-360 180-400 210-540 180-600 |
Различают следующие виды РДТ:
— абсолютная (отсутствие пищи и воды);
— полная (отсутствие пищи с приемом воды);
— неполная (недостаточное поступление воды);
— различные виды качественных голоданий (белковое, жировое, углеводное, витаминное и др.).
В процессе РДТ были выделены шесть стадий, через которые последовательно проходит человек, решившийся на добровольное голодание (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Этапы и клинические стадии разгрузочно-диетической терапии (Толоконин А.О., Разумов А.Н.)
| Этапы | Клинические стадии |
| Голодание | |
| Этап перехода на эндогенное питание. Этап эндогенного питания. Переходный этап | I - стадия пищевого возбуждения, стадия тревоги. II - стадия перехода на эндогенное питание, стадия «перестройки», переключения. III - стадия компенсации, адаптации |
Окончание табл. 4.4
| Этапы | Клинические стадии |
| Восстановительный период | |
| Этап латентной компенсации израсходованных ресурсов. Этап гиперкомпенсации ресурсов. Этап стабилизации | I - астеническая, стадия нарастания пищевого возбуждения, сенсорно-градуированного насыщения. II - стадия интенсивного восстановления, вторичного пищевого возбуждения, сенсорно-метаболического насыщения. III - стадия нормализации |
РДТ рекомендовано проводить под контролем врача, при сроке голодания более 14 дней - в отделении стационара. По рекомендациям МЗ РФ (2005) показания к проведению РДТ следующие (Корчажкина Н.Б.):
— гипертоническая болезнь I-II стадии;
— нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типу;
— ИБС;
— стенокардия напряжения I-III ФК;
— хронический обструктивный бронхит;
— бронхиальная астма;
— саркоидоз легких I-II стадии;
— хронический гастрит с секреторной недостаточностью и гиперацидным состоянием;
— гастродуоденит;
— хронический некалькулезный холецистит и панкреатит;
— дискинезии желчевыводящих путей;
— синдром раздраженной толстой кишки;
заболевания ОДА воспалительного и дистрофического генеза;
— нейроэндокринные нарушения при хронических сальпинго-офоритах;
— аденома предстательной железы;
— алиментарно-конституциональное, диэнцефальное ожирение, резистентность к лекарственной терапии;
— кожные заболевания;
— пищевая и/или медикаментозная аллергия;
— неврозы, депрессивные состояния, вялотекущая шизофрения.
Из приведенных данных видно, что лечебное голодание используют при широком круге заболеваний. Вместе с тем существуют строгие противопоказания для проведения РДТ (табл. 4.5).
Таблица 4.5. Абсолютные и относительные противопоказания для проведения разгрузочно-диетической терапии (Корчажкина Н.Б.)
| Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Выраженный дефицит массы тела (более 15% должных величин). Злокачественные опухоли. Активный туберкулез легких и других органов. Бронхоэктатическая болезнь. Системные заболевания крови. Сахарный диабет 1-го типа. Тиреотоксикоз. | Ишемическая болезнь сердца с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью выше IIA стадии. Выраженная артериальная гипотензия. Желчнокаменная болезнь. Мочекаменная болезнь. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. |
| Нарушения сердечного ритма и/или проводимости любого генеза. Состояние после перенесенного крупноочагового ИМ. | Хроническая венозная недостаточность. Сахарный диабет 2-го типа. |
| Сердечная недостаточность IIБ-III степени. | Подагра. |
| Хронический гепатит и цирроз печени. Хроническая почечная и печеночная недостаточность любого генеза. | Лихорадящие состояния. Беременность и период лактации. |
| Тромбофлебит | Детский и старческий возраст больных |
Раздельное питание. Особенность оздоровления на основе раздельного питания (food combined, «fit for life») - разделение продуктов питания на совместимые и несовместимые для употребления за одну трапезу. Идею раздельного питания предложил W. Hay (1939). Положительная сторона метода - увеличение употребления фруктов и овощей, что рекомендуют и диетологи.
4.8. АППАРАТОТЕРАПИЯ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ (ОРТОПЕДИЧЕСКИХ) СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ
Расширение двигательных возможностей больных, особенно с патологией ОДА, поражением ЦНС и периферической нервной системы, во многом определяется техническими (ортопедическими) средствами реабилитации, облегчающими повседневный быт больных и адаптацию окружающей предметной среды к специфике их жизнедеятельности. Все разнообразие ортопедических средств можно классифицировать на следующие типы.
— Бандажи (на шейный отдел позвоночника, пояснично-крестцовую область, область крупных суставов верхних и нижних конечностей), используемые при дорсопатиях, нестабильности ПДС позвоночника, повреждении суставов и др.
— Корсеты и реклинаторы (фиксирующие и фиксационно-корригирующие), применяемые при травмах и дефектах осанки, заболеваниях позвоночника.
— Оборудование для тренировки костно-суставного аппарата (велотренажеры, велоэргометры, брусья для опоры и передвижения, лестница для овладения навыком ходьбы, рамы, поддерживающие и опоры для сидения, аппараты для разработки мелких суставов, тренировки мышц туловища и др.).
— Средства обучения (тренировки) навыкам самообслуживания (работа с клавиатурой компьютера, работа на горизонтальных и вертикальных стендах, оборудованных специальными предметами, обращение с бытовыми приборами, работа в кабинетах эргометрии и др.).
— Аппараты ортопедические и протезы, управляемые сегментами тела пациента, а также ортопедические аппараты и протезы с внешним источником энергии (в том числе экзоскелеты), ортопедическая обувь и косметические проте
