Глава 7. Реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ

 

7.1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Расстройство деятельности ЖКТ на любом уровне отражается на всех процессах пищеварения. Заболевания могут проявляться:

— ослаблением или извращением секреторной функции пищеварительных желез и процессов расщепления белков, жиров и углеводов;

— изменением моторики, обеспечивающей передвижение пищи по пищеварительному каналу;

— нарушением всасывания пищи;

— нарушением формирования кала и акта дефекации.

При любом заболевании ЖКТ взаимосвязано нарушаются пищеварительная деятельность и регулирующие ее нервные процессы.

7.1.1. КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

В комплекс реабилитационных мероприятий при заболеваниях органов пищеварения входят: диета, питье минеральных вод, ЛС, физические упражнения и бальнеогрязелечение.

— Особенно важное значение имеет диета.

■ При пониженной секреции назначают механически и термически щадящую пищу, но химически возбуждающую секреторную функцию.

■ При повышенной секреции и язвенной болезни пища должна быть механически, термически и химически щадящей.

■ При заболеваниях печени рекомендованы легко усваиваемые углеводы (мед, сахар и др.), а также творог, гречневая и овсяная крупы, рыба (треска). Рекомендовано ограничение потребления жиров.

— Физические упражнения в комплексе реабилитационных мероприятий.

■ Физические упражнения за счет активизации обменных процессов, увеличения обменных процессов и увеличения поступления импульсов с проприоцепторов двигательного аппарата в кору головного мозга способствуют повышению тонуса ЦНС, усилению ее трофических влияний и улучшению кортикальной регуляции функции пищеварительного аппарата. Систематическая дозированная мышечная деятельность содействует нормализации корковой динамики, что имеет особенно существенное значение для восстановления нормальной деятельности органов пищеварения при заболеваниях, причины которых - нарушения функций высших отделов нервной системы.

 

Наиболее эффективен прием теплых минеральных вод непосредственно из источника.

— Бальнеотерапевтические факторы (применение минеральных вод в виде ванн):

■ влияют на функциональное состояние ЦНС и вегетативной нервной системы;

■ восстанавливают нарушенные процессы нейрогуморальной регуляции;

■ уменьшают астению;

■ нормализуют сон;

■ улучшают функциональное состояние печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника.

Чаще всего используют хлоридные натриевые, радоновые, углекислые, йодобромные и другие ванны.

— Грязевые аппликации:

■ улучшают функциональное состояние гепатобилиарной системы;

■ оказывают анальгезирующее противовоспалительное действие;

■ повышают иммунологическую реактивность организма.

— Положительное влияние на пациентов оказывают электромагнитное поле СВЧ (460 МГц), синусоидальные модулированные токи, ультразвук. Эти факторы можно применять самостоятельно, а также в комплексе с минеральными водами, ваннами, пелоидами.

— Массаж назначают для оказания нормализующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов брюшной полости для улучшения их секреторной деятельности, функций гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укрепления мышц брюшного пресса. Массаж противопоказан:

■ в острой стадии заболеваний внутренних органов;

■ при заболеваниях ЖКТ с наклонностью к кровотечениям;

■ при туберкулезных поражениях, новообразованиях органов брюшной полости;

■ при острых и подострых воспалительных процессах женских половых органов.

Комплекс реабилитационных мероприятий при заболеваниях органов пищеварения, проводимых на всех этапах лечения, включает:

— диетическое питание;

— физические упражнения;

— массаж;

— физические факторы;

— по показаниям - медикаментозную терапию и психотерапию.

Задачи:

— общее оздоровление и укрепление организма больного;

— воздействие на нейрогуморальную регуляцию пищеварительных процессов;

— улучшение кровообращения в брюшной полости и малом тазу, предупреждение спаечного процесса и застойных явлений;

— укрепление мышц брюшного пресса, повышение внутрибрюшного давления, стимуляция моторной функции пищеварительной системы;

— улучшение и развитие полного дыхания;

— положительное воздействие на психоэмоциональный статус больного.

Общая методика применения физических упражнений. В занятиях ЛГ наряду с упражнениями общеукрепляющего характера применяют специальные упражнения - для мышц брюшного пресса и дыхательные (динамического и статического характера). Их проводят из ИП стоя, сидя и лежа. В ИП стоя выполняют наклоны вперед, в стороны, ротационные движения туловищем, упражнения для ног (динамического характера). В ИП лежа упражнения можно проводить в двух вариантах:

 

Хронический гастрит

Хронический гастрит - длительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием ряда морфологических изменений слизистой оболочки желудка и сопровождающееся различными нарушениями его основных функций.

Медикаментозную терапию проводят только в период обострения. Занятия ЛГ проводят с учетом характера секреторной функции желудка (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Влияние характера физической нагрузки на различные функции желудка (Котешева И.А.)

Характер физической нагрузки	Моторная функция желудка	Секреторная функция желудка	Всасывание
Интенсивная	Ослабевает	Ослабевает	Ухудшается
Малоинтенсивная	Усиливается	Усиливается	Улучшается
Короткая (до 1 ч)	Усиливается	Усиливается	Улучшается
Продолжительная (1,5-2 ч)	Ослабевает	Ослабевает	Ухудшается
Непосредственно перед едой	Ослабевает	Ослабевает	Ухудшается
Спустя 1-2 ч после еды; за 1-2 ч до еды	Усиливается	Усиливается	Улучшается

— ЛФК при гастрите с нормальной и повышенной секрецией.

■ Физические упражнения сочетают с приемом питьевой минеральной воды, которая оказывает тормозящее действие на секреторную функцию желудка (ЛГ проводят после приема минеральной воды, но до приема пищи!).

■ В первой половине курса (по 14-15-й день) применяют облегченные физические упражнения в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, упражнения на расслабление мышц (локального и общего характера). Нагрузки на мышцы передней брюшной стенки должны быть минимальными. В конце занятия дополнительно включают подвижные игры.

■ Во второй половине курса постепенно нагрузки увеличивают и усложняют, используя упражнения на координацию, равновесие, а также различные виды циклических нагрузок.

— ЛФК при гастрите с пониженной кислотностью и ахилии.

■ Занятия проводят до приема минеральной воды.

■ В занятиях используют общетонизирующие упражнения с умеренной нагрузкой, а также упражнения для мышц брюшной стенки и глубокое диафрагмальное дыхание.

На бальнеологическом курорте физические упражнения сочетают с питьем минеральной воды и диетой:

— при гастритах с пониженной секрецией занятия следует заканчивать за 30-40 мин до приема пищи, а минеральную воду пить за 15-30 мин до еды;

— при гастритах с повышенной секрецией минеральную воду нужно принимать за 45 мин до еды, а затем проводить занятия ЛГ, заканчивая их за 15 мин до приема пищи.

Массаж включает воздействие на паравертебральные зоны и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота, массаж желудка и мышц брюшного пресса. Положение больного - лежа.

Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь

 

 

Перед занятиями ЛГ целесообразно проводить массаж (расслабляющие приемы) мышц спины, затем приемы сегментарного массажа (сегменты Th_VI-Th_IX справа и Th_X-Th_XI слева), после чего выполнять поглаживание, растирание передней брюшной стенки легкими кругообразными движениями.

В занятия включают дыхательные упражнения (акцент на брюшное дыхание с активным движением диафрагмы), активные движения туловищем (наклоны и повороты туловища), сгибание-разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с вращением бедер кнаружи; движения пальцами стоп. ИП - лежа на спине, на животе, на боку, коленно-кистевое, коленно-локтевое (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Лечебная гимнастика при синдроме раздраженного кишечника (спастическая форма)

Раздел занятия	Исходное положение	Упражнения	Продолжительность, мин	Цель занятия
Вводный	Лежа на спине и боку	Элементарные упражнения для ног и рук в сочетании с глубоким дыханием	5-7	Оказать щадящее воздействие на систему пищеварения с целью нормализации двигательной функции и уменьшения спастических явлений.
Основной	Сидя на стуле и стоя у стула	Свободные движения для ног и рук без выраженного напряжения мышц брюшного пресса	6-8	Адаптация организма к возрастающей физической нагрузке.

Окончание табл. 7.4

Раздел занятия	Исходное положение	Упражнения	Продолжительность, мин	Цель занятия
Основной	Стоя	Движения туловща - в ограниченном объеме с регуляцией дыхания. Элементарные упражнения для рук, ног, туловища в спокойном темпе в чередовании с разными видами ходьбы	3-5	Развитие диафрагмального дыхания. Общеоздоровительные задачи, укрепление мышц туловища
Заключительный	Лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах с упором стоп	Свободные и спокойные движения рук и ног в сочетании с дыханием. Самомассаж живота	3-5	Снижение общей нагрузки, уменьшение спастических проявлений кишечника
		Всего:	17-25

При наличии атонических явлений (чаще в правых отделах толстой кишки) в занятия постепенно вводят изометрические напряжения мышц, резкие смены ИП и темпа.

При нарушениях с ускоренной моторикой средства реабилитации назначают при улучшении состояния больного. Физические упражнения выполняют в ИП сидя, стоя, с напряжением мышц конечностей и туловища с последующим их расслаблением. Полезны также ходьба, плавание, массаж пояснично-крестцовой области.

Гепатит

 

Показания для проведения физической нагрузки:

— удовлетворительная компенсация СД легкой и средней тяжести;

— достаточность исходного уровня физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки не менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы в процессе велоэргометрии не менее 1350 кгм);

— физиологическая реакция во время проведения велоэргометрии;

— незначительные изменения уровня гликемии во время велоэргометрии (до 3-4 ммоль/л от исходного уровня);

— отсутствие либо наличие ангиопатий I-II степени. Противопоказания для проведения физической нагрузки:

— СД декомпенсированного и тяжелого течения;

— низкий уровень физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы во время велоэргометрии менее 1350 кгм);

— парадоксальная (патологическая) реакция на проведение велоэргометрии;

— резкие колебания уровня гликемии во время проведения велоэргометрии (до 5-6 ммоль/л от исходного);

— III степень тяжести микро- и макроангиопатий;

— недостаточность кровообращения IIБ степени и выше;

— ИБС функционального класса III-IV;

— АГ IIБ-III стадии с выраженными изменениями глазного дна.

Перед проведением физической нагрузки необходимо определить функциональное состояние больного по следующим критериям:

— степень тяжести и состояние компенсации СД;

— наличие осложнений СД и степень их тяжести;

— наличие сопутствующих заболеваний;

— функциональное состояние сердечно-сосудистой системы;

— степень тренированности больного;

— адекватность реакции на физическую нагрузку.

Это необходимо для определения объема тренирующих нагрузок, индивидуальной программы физической реабилитации. При оценке толерантности к нагрузкам необходимо учитывать результаты не только дозированной нагрузки на велоэргометре, но и контрольных процедур ЛГ.

Тренировки на велоэргометре проводят под наблюдением методиста ЛФК (подготовленного для этой программы), осуществляющего контроль за самочувствием, ЧСС и АД (принципы тренировок - см. главу 5).

При легкой форме СД применяют упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняют с большой амплитудой в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп - в быстром. Постепенно вводят более сложные в координационном отношении упражнения с предметами, на гимнастических снарядах (гимнастическая стенка, скамейка) и с отягощением. Занятия сочетают с дозированной ходьбой, подвижными играми, элементами спортивных игр, плаванием и проводятся под врачебно-педагогическим контролем (эндокринолог, врач ЛФК, методист ЛФК и др.).

При средней тяжести заболевания в занятия ЛГ включают упражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных групп. Рекомендованы дозированная ходьба и прогулки.

 

Профилактика гипергликемии при физических тренировках. Если перед выполнением физической нагрузки уровень глюкозы в крови превышает 240 мг%, следует сначала проверить присутствие кетонов в моче. При наличии кетонов в моче или содержании глюкозы в крови более 300 мг%, необходимо отказаться от тренировочного занятия. При отсутствии кетонов в моче (уровень глюкозы - 240-300 мг%) физические тренировки возможны, так как снижают концентрацию глюкозы.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках. Для профилактики гипогликемии необходим контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий.

Массаж. Задачи массажа:

— улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;

— профилактика остеопороза и диабетической артропатии;

— профилактика дегенеративных изменений в мягких тканях стоп;

— улучшение проводимости периферических нервов;

— улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженного сустава;

— уменьшение боли и утомляемости при ходьбе, общего обмена веществ, психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к массажу:

— ожирение;

— диабетическая ангиопатия I-II стадий;

— диабетические артропатия и периферическая полиневропатия.

Противопоказания к массажу:

— диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;

— обострение диабетической артропатии;

— острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);

— обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД.

Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Области массажа. Основные нарушения при СД касаются излишней массы тела и нижних конечностей, поэтому при проведении процедур массажа следует уделить внимание пояснично-крестцовой области и нижним конечностям. Массаж при СД выполняют в двух вариантах.

— Общий массаж, на фоне которого проводят проработку соответствующей сегментарной зоны, а затем массаж пораженной конечности с частотой около 2 раз в неделю и продолжительностью 30-40 мин. Высокая частота церебральных сосудистых расстройств требует акцентированного массажа воротниковой области по методике лечения при АГ.

— Локальный массаж, включающий воздействие на сегментарную зону, обычно пояснично-крестцовую, и, при отсутствии трофических нарушений, массаж суставов и мышц конечности.

Курс лечения - 10-15 процедур.

7.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ; может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других заболеваний. Это связано с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но может иметь значение состояние его нервной и эндокринной систем. Проблема избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный риск высокого АД, инсульта, ИБС, СД, остеоартрита [остеоартроз (ОА)], различных злокачественных новообразований и других неинфекционных заболеваний.

Различают два типа ожирения - по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу.

— Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Этот тип ожирения чаще приводит к метаболическим нарушениям (например, к повышению уровня липидов и/или сахара в крови) и к АГ.

— Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Развитие мышц слабое.

Метаболический синдром - это сочетание патологических состояний: ожирения с отложением жира по центральному типу, АГ, дислипидемии (главным образом гипертриглицеридемии) и гипергликемии, обусловленных инсулинрезистентностью тканей организма. Компоненты метаболического синдрома приведены в табл. 7.8. Центральное (абдоминальное) ожирение определяют при индексе массы тела (ИМТ) 30 и выше или по окружности талии (для европейцев мужчин - ориентировочно 94 см, для женщин - 80 см) плюс два любых признака из перечисленных в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Компоненты метаболического синдрома

 

 

Методические рекомендации по физической активности при ожирении

— Пациентам с ожирением рекомендована физическая активность от низкого до умеренного уровня - ходьба, езда на велосипеде, плавание.

— Длительные занятия (более 30 мин) приводят к использованию жира в качестве источника энергии. Таким образом, целесообразно рекомендовать увеличение нагрузки за счет продолжительности и объема занятий, а не за счет роста их интенсивности.

— Тучным людям нежелательно начинать физическую тренировку с бега (малоподвижный образ жизни - слабая сердечно-сосудистая система). Именно поэтому необходимо осторожно начинать с продолжительной ходьбы. - Для слабо физически подготовленных людей рекомендована ходьба на 4,8 км в максимально возможном темпе - трехмильный (4828 м) тест ходьбы (К. Купер). Определить индивидуальную физическую работоспособность можно по времени прохождения этой дистанции (табл. 7.10).

Таблица 7.10. Трехмильный тест ходьбы

Оценка физической работоспособности	Время, затраченное на прохождение 3 миль (4828 м), мин
	возраст, лет
	13-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше
Мужчины
Очень плохо	Больше 45.00	Больше 46.00	Больше 49.00	Больше 52.00	Больше 55.00	Больше 60.00
Плохо	41.01- 45.00	42.01- 46.00	44.31- 49.00	47.01- 52.00	50.01- 55.00	54.01- 60.00
Удовлетворительно	37.31- 41.00	38.31- 42.00	40.01- 44.30	42.01- 47.00	45.01- 50.00	48.01- 54.00
Хорошо	33.00- 37.30	34.00- 38.30	35.00- 40.00	36.30- 42.00	39.00- 45.00	41.00- 48.00
Отлично	Меньше 33.00	Меньше 34.00	Меньше 35.00	Меньше 36.30	Меньше 39.00	Меньше 41.00
Женщины
Очень плохо	Больше 47.00	Больше 48.00	Больше 51.00	Больше 54.00	Больше 57.00	Больше 63.00
Плохо	43.01- 47.00	44.01- 48.00	46.31- 51.00	49.01- 54.00	52.01- 57.00	57.01- 63.00
Удовлетворительно	39.31- 43.00	40.31- 44.00	42.01- 46.30	44.01- 49.00	47.01- 52.00	51.01- 57.00
Хорошо	35.00- 39.30	36.00- 40.30	37.30- 42.00	39.00- 44.00	42.00- 47.00	45.00- 51.00
Отлично	Меньше 35.00	Меньше 36.00	Меньше 37.30	Меньше 39.00	Меньше 42.00	Меньше 45.00

Примечание. Тест рекомендуется проводить не ранее чем по истечении 6 нед тренировок. Желательна хорошо промеренная трасса или дорожка стадиона. Таблица рассчитана только для ходьбы без перехода на бег.

— Дозировка физической нагрузки представлена в табл. 7.11.

Таблица 7.11. Минимальная дозировка физической нагрузки для уменьшения массы тела у людей, имеющих массу 75 кг (К. Купер)

Упражнение	Энергетические затраты 300 ккал за занятие (3 раза в неделю)	Энергетические затраты 200 ккал за занятие (4 раза в неделю)	Расходы энергии на веса за 1 ч, ккал
Ходьба	5 км за 43 мин	3,5 км за 30 мин	5,8
Ходьба в гору	1,3 км за 40 мин	900 м за 27 мин	6,43
Бег	4 км за 30 мин	2,7 км за 20 мин	8,11
Гребля	3,7 км за 46 мин	2,5 км за 31 мин	5.22
Езда на велосипеде	10 км за 40 мин	6,6 км за 26 мин	6,05
Плавание	1,2 км за 60 мин	0,8 км за 40 мин	4,25

— Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансированность потребления и расхода энергии и способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения (табл. 7.12).

Таблица 7.12. Влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у мужчин среднего возраста (К. Купер)

Исходный уровень		После тренировки
		продолжительность тренировки, мес
		1,5	4,5	10,5	16,5	22,5
Масса тела, кг МПК, л/мин	92 3,2	91 3,4	89 3,5	87 3,5	85 3,6	85 3,7

Аэробной физической активности, которая затрагивает большие мышечные группы, сопутствует усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. Именно аэробные упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека.

Массаж. Задачи:

усиление обмена веществ;

— улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах;

— улучшение состояния ОДА;

— укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

— регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение нарушений, сопутствующих ожирению, - метеоризма, запоров, холецистита и др.);

— уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела;

— стабилизация психоэмоционального тонуса;

— повышение физической работоспособности.

Сначала массируют полностью верхние конечности, а затем заднюю поверхность нижних. Больного переворачивают на спину и выполняют массаж нижних конечностей. Сеанс завершают массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцент делают на разминание. Проводят также активное растирание реберных краев грудной клетки. В конце процедуры массажа выполняют встряхивание конечностей и живота. Массаж в положении лежа на спине начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Особое внимание обращают на проработку приемами растирания, разминания и непрерывистой вибрации межмышечных пространств, мест перехода мышц в фасции, очень часто перегруженных при ожирении. Массаж нижних конечностей завершают встряхиванием, обхватывающим поглаживанием. Затем в положении на боку удобно разминать мышцы спины, особенно паравертебральные, которые часто страдают при ожирении. Это положение удобно и для проведения точечного или рефлекторно-сегментарного массажа.

Длительность процедуры постепенно увеличивают от 20 до 60 мин и более, но, как правило, она не должна быть менее 20-30 мин. Курс лечения - 10-25 процедур. При дополнительной патологии общий массаж чередуют с массажными процедурами локального воздействия (например, при гипертензионном синдроме - с массажем воротниковой области и головы). В таких случаях массаж можно проводить через день.

Медикаментозная терапия - важная составляющая в лечении больных ожирением. Показания:

— при индексе массы тела >30: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 10%;

— при индексе массы тела >27, абдоминальном ожирении и сопутствующих заболеваниях: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7%.

Для лечения ожирения применяют ЛС центрального действия - сибутрамин (меридиа^♠), а также периферического действия - метформин (сиофор^♠) и др.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите механизмы терапевтического действия физических упражнений при патологии органов пищеварения.

2. Назовите основные противопоказания к применению специальных упражнений для мышц брюшного пресса при заболеваниях органов пищеварения.

3. С помощью каких средств реабилитации можно регулировать внутрибрюшное давление?

4. Перечислите основные противопоказания к назначению физических тренировок больным, страдающим СД.

5. Назовите задачи и виды массажа, применяемого при ожирении.

6. Сформулируйте принципы построения рациона питания при ожирении.

7. Какие физические упражнения показаны при синдроме раздраженного кишечника?

8. Определите «идеальную массу тела» по стандартным формулам.

9. Каково влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у больных при ожирении?

10. Сформулируйте задачи реабилитационного лечения при холецистите и подберите средства ЛФК, исходя из общего состояния, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.