2020-08-05
71
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О больного _________________________________________________________ Возраст ________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медперсонал, медицинские документы, другие источники_____________________________________________
Место работы, должность _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Семейное положение _____________________________________________________
Условия жизни __________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящий момент_____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
-когда началось и с чего ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
-как протекало ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-лечение и егоэффективность _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Причина настоящей госпитализации ________________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аллергоанамнез: аллергия лекарственная, пищевая, бытовая и другая _____________
_________________________________________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников – подчеркнуть):
сахарный диабет, гипертоническая болезнь, инсульт, заболевания ССС, ожирение, онкологические заболевания, туберкулез, анемия, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, аллергические заболевания, другое__________________________
__________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез ________________________________________________
Бытовые интоксикации (алкоголь, курение, наркотики) _________________________
__________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию ____________________________________________
Возможность помощи ________________________________________________________
Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(-ая), печальный(-ая), замкнутый(-ая)
сердитый(-ая), прочее_________________________________________________________
Способность к передвижению:
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Передвигается: самостоятельно; при помощи посторонних; поворачивается в постели; ходит по палате; ходит только до туалета; гуляет.
Рост _______________ Вес ______________ Температура _____________
Состояние кожи и слизистых:
Тургор_________________ Влажность_________________________________________
Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, другое _______________________
Пролежни: да; нет;
Локализация ______________________________________________________________
Дыхательная система:
Дыхание самостоятельное: да; нет
Число дыхательных движений______ в мин.
Наличие мокроты: да; нет
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: ( симметричность, частота, ритмичность, напряжение, наполнение)____________
___________________________________________________________________________
Артериальное давление _______________мм.рт.ст.
Желудочно-кишечный тракт:
- способность есть и пить самостоятельно ____________________________________
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен____________________________
- глотани е нормальное, затрудненное___________________________________________
- рвота: да, нет характер рвотных масс _________________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание___________________________________
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено__________________
Цвет мочи: обычный, изменен; прозрачность: да, нет
Катетер__________________________________________________________________
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный
Общение:
возможность пациента общаться: да, нет._________________________________________
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена_________________________________________
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует________________________________________
Слух: нормальный, снижен, отсутствует__________________________________________
Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать и отдыхать, поддерживать температуру тела, одеваться и раздеваться, быть чистым, общаться, работать (играть, учиться), избегать опасности.
Лист проблем пациента
| Дата | Настоящие проблемы | Потенциальные проблемы |
План ухода за пациентом
| Дата | Проблема пациента | Цели сестринского ухода
| План ухода | Реализация плана | Оценка результатов ухода | |
Лист динамического наблюдения
Ф.И.О. пациента_________________________________________________________________________
| Дни в стационаре | |||||||||||||
| Дата | |||||||||||||
| Сознание: | |||||||||||||
| ясное | |||||||||||||
| спутанное | |||||||||||||
| отсутствует | |||||||||||||
| Температура | |||||||||||||
| Частотапульса в 1 мин. | |||||||||||||
| Артериальное давление | |||||||||||||
| правая рука | |||||||||||||
| левая рука | |||||||||||||
| ЧДД в 1 мин. | |||||||||||||
| Кашель | |||||||||||||
| Боль | |||||||||||||
| Кожные покровы: | |||||||||||||
| без изменений | |||||||||||||
| бледные | |||||||||||||
| гиперемия | |||||||||||||
| цианоз | |||||||||||||
| желтушность | |||||||||||||
| Настроение: | |||||||||||||
| удовлетворительное | |||||||||||||
| возбуждённое | |||||||||||||
| подавленное | |||||||||||||
| Сон: нормальный | |||||||||||||
| нарушен | |||||||||||||
| Двигательная активность: | |||||||||||||
| полностью сохранена | |||||||||||||
| требуется помощь: | |||||||||||||
| каталка | |||||||||||||
| костыли/трость | |||||||||||||
| Смена белья: самостоятельно | |||||||||||||
| требуется помощь | |||||||||||||
| Личная гигиена:самостоятельно | |||||||||||||
| требуется помощь | |||||||||||||
| Купание: | |||||||||||||
| частично в постели | |||||||||||||
| душ/ванна | |||||||||||||
| Аппетит: обычный | |||||||||||||
| снижен | |||||||||||||
| Диета № | |||||||||||||
| Приём пищи: самостоятельно | |||||||||||||
| требуется помощь | |||||||||||||
| Физиологические отправления: | |||||||||||||
| стул | |||||||||||||
| мочеиспускание | |||||||||||||
| Суточный диурез | |||||||||||||
| Полная независимость | |||||||||||||
| Осмотр на педикулёз | |||||||||||||
| Посетители |
Условные обозначения: (+) – наличие симптома; (-) – отсутствие симптома.
Температура обозначается цифрой (36,5-40,1).
Задание 1 день
Все задания выполняются в дневниках производственной практики.
· Изучите алгоритмы измерения роста и веса.
· Запишите особенности проведения манипуляций.
· Запишите алгоритмы обработки ростомера и весов после проведения манипуляций.
· Исходя из данных таблицы, вычислите индекс массы тела.
| Рост(см) | Вес (кг) | ИМТ |
| 176 | 53 | |
| 165 | 98 | |
| 182 | 100 | |
| 180 | 82 | |
| 172 | 70 | |
| 164 | 68 | |
| 169 | 92 | |
| 170 | 66 | |
| 154 | 60 | |
| 192 | 100 |
· Обозначьте патологию.
· Дайте рекомендации пациентам, согласно полученным данным.
· Начните заполнять сестринскую историю, опрашивая ваших родных.
Задание 2 день
Все задания выполняются в дневниках производственной практики.
1. Повторите алгоритмы следующих манипуляций:
- подсчет чдд, цифровая запись
-исследование пульса, цифровая и графическая запись
- измерение ад цифровая запись
- температура тела
2. Отметьте в температурном листе с использованием цветных карандашей данные из таблицы
| Пульс | Артериальное давление | Температура утро вечер | Частота дыхательных движений |
| 75 | 130/80 | 36,7 37,6 | 24 |
| 60 | 120/60 | 36,9 37,2 | 20 |
| 85 | 115/75 | 37,4 37,6 | 22 |
| 90 | 125/70 | 37,8 38,4 | 28 |
| 94 | 100/60 | 38,2 38,6 | 26 |
| 86 | 135/85 | 37,8 38,2 | 24 |
| 72 | 150/95 | 37,0 37,6 | 22 |
| 88 | 125/85 | 37,6 38,2 | 26 |
| 82 | 120/90 | 36,8 37,3 | 20 |
| 96 | 115/65 | 37,9 38,4 | 24 |
3. Ознакомьтесь с обязательными материалами по новой коронавирусной инфекции для медицинских работников. https://edu.rosminzdrav.ru/covid-190-for-all/
И составьте алгоритм обработки тонометров и стетофонендоскопов в условиях угрозы заражения СОVID-19.
4. Продолжайте заполнять сестринскую историю.
Задание 3 день
Все задания выполняются в дневниках производственной практики.
· Изучите алгоритм измерения температуры тела.
· Письменно ответьте на вопросы:
- как часто проводят измерение температуры тела в стационаре?
- в какое время измеряют температуру тела и с чем это связано?
- как отличается температура тела человека на коже и слизистых?
- куда заносят показатели температуры тела человека, и каким цветом?
- нарисуйте градусник, отметьте нормальные показатели температуры тела взрослого человека?
- что такое лихорадка?
- как классифицируется лихорадка по высоте подъема температуры?
- сколько периодов лихорадки вы знаете?
- напишите алгоритм обработки ртутного термометра после использования?
3. Заполните таблицу:
| №п/п | I период | II период |
III период | ||
| лизис | кризис | ||||
| 1. | Основные симптомы | ||||
| 2. | Состояние кожных покровов | ||||
| 3. | Отношение теплопродукции к теплоотдаче | ||||
| 4. | Алгоритм помощи пациенту | ||||
4. Продолжайте заполнять сестринскую учебную историю.
Задание 4 день
Все задания выполняются в дневниках производственной практики.
Повторите материал по теме: «Прием пациентов в стационар».
Письменно ответьте на следующие вопросы.
· Перечислите пути госпитализации в стационар?
· Перечислите основную документацию приемного покоя?
· Перечислите основные функции медицинской сестры приемного покоя?
· Лицо, определяющее вид транспортировки пациента из приемного покоя?
· Схематично зарисуйте виды транспортировки пациентов из приемного покоя на лечебные отделения?
· Опишите алгоритм обработки каталки (кресла- каталки) после использования?
· Решите ситуационные задачи:
А) В приемное отделение доставлен пациент в бессознательном состоянии, без документов. Какова последовательность действие медицинской сестры?
Б) В отделении реанимации, минуя приемный покой, доставлен пациент в тяжелом состоянии. Как правильно оформить документацию приема пациента в данной ситуации?
8. Продолжайте заполнять сестринскую историю.
Задание 5 день
