Острый серозный одонтогенный лимфаденит

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6

 

ТЕМА. Особенности динамики развития одонтогенных воспалительных процессов в детском возрасте. Воспалительные процессы мягких тканей лица у детей. Лимфоденит. Абсцесс. Флегмона.

Цель: изучить особенности клинического проявления и течения острых и хронических

воспалительных заболеваний регионарных лимфатических узлов у детей, их лечение.

Конкретная цель. Рассмотреть основные формы воспалительных заболеваний регионарных

лимфатических узлов у детей, их клиническое проявление и диагностику. Изучить современные

взгляды об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике лимфаденитов в детском возрасте.

Обратить внимание на реактивность организма детей, значение патологии розличных групп зубов в возникновении и развитии заболевания. Рассмотреть комплексное лечение лимфаденитов.

Контроль исходного уровня знаний.

1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстных костей.

2. Особенности лимфатической системы в детском возрасте.

3. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов в возникновении и развитии лимфаденитов.

4. Пути распространения инфекции в регионарные лимфатические узлы ЩЛД.

5. Иммунологическая характеристика детского организма.

Содержание занятия.

Лимфаденит – воспаление лимфатического узла, которое часто сочетается с лимфангоитом

(воспаление лимфатических сосудов).

Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме:

 защитно-фильтрационную – биофильтры, лимфоузлы увеличиваются в 2-3 раза.

 имунопоетическую – распознают и уничтожают все "чужое", что попадает в организм

не через систему пищеварения;

 резервуарную – депонируют лимфу и перераспределяют ее;

 лимфатические узлы – это "ловушка" с одной стороны (обезвреживают опухолевые

клетки) или "оазис" с другой стороны для размножения и распространения опухолевых

клеток.

Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и

периферичных (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, накопления лимфоидной ткани в глотке, и т.п.). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: участки свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, за- и нижнечелюстные, подподбородочные, подбородочные), шейные (поверхностные и глубокие).

У детей очень часто наблюдается поражение лимфатических узлов заушной, околоушной, щечной, подподбородочных областей.

Классификация лимфаденитов:

1. По топографо-анатомическим признаками:

 по глубине расположения (поверхностные, глубокие);

 по локализации (подчелюстные, надчелюстные, подподбородочные, зачелюстные,

щечные, околоушные).

2. По пути проникновения:

 одонтогенные;

 неодонтогенные (как следствие респираторных и вирусных инфекционных процессов,

сепсиса, специфической инфекции, метастазирование).

3. По остроте воспаления:

 острые (серозные, гнойные);

 хронические (гиперпластические, гнойные и обостренные хронические).

Острый серозный одонтогенный лимфаденит.

Жалобы на появление в определенной анатомической области (чаще подчелюстной)

подвижного "шарика", болезненного при пальпации. Перед увеличением лимфатического узла

ребенок отмечает, что его беспокоила зубная боль или зуб лечили.

Изменения общего состояния минимальное: повышение температуры тела незначительная,

интоксикация невыраженная. Во время клинического обследования определяется образование

шаровидной формы, болезненное при пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая

является показателем выхода процесса за пределы капсулы. Кожа над образованием практически не изменена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличение лимфатического узла обычно не наблюдается. При осмотре полости рта и зубов на верхней и нижней челюстях с этой же стороны выявляется временный или постоянный зуб, изменен цвет, с кариозной полостью, перкуссия которого болезненная. Дальнейшее обследование "причинного" зуба позволяет поставить диагноз:

обострение хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острый или обостренный хронический периодонтит. Чаще слизистая оболочка в области этого зуба гиперемирована, имеется симптом вазопареза.

По данным УЗИ в случае серозного воспаления лимфатического узла регистрируется

изображение двух типов: на первом – узлы гипоэхогенной структуры с четкими ровными контурами, разных размеров (гипограма свидетельствует о наличии плотной структуры – от 5 до 20-25 условных единиц), на втором – лимфатические узлы изоехогенной структуры с четкими ровными контурами по зонам умеренной гиперэхогенности в центре.

Во время проведения УЗИ имеется возможность определить плотность любой ткани путем

построения гистограммы – графического отображения структуры исследуемого участка. При

наличии ткани достаточной плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси

абсцеса, и чем плотнее тень, тем основа треугольника шире. В случае отсутствия структуры ткани в области исследования, свидетельствует о наличии жидкости, гистограмма линейного типа, расположена параллельно оси ординат. Структура здорового (непораженного) лимфатического узла обозначается как "изоехогенная" с участками "гиперэхогенности" в центре, где ткань узла плотная.

Гнойное расплавление ткани лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозначается

термином "анэхогенная" структура.

Серозная форма воспаления лимфатического узла у детей редко диагностируется врачами,

поскольку это воспаление быстро переходит в гнойное, особенно у детей 5-6 лет.

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит является следствием неизлечимого или

нелеченного острого серозного лимфаденита.

Жалобы на увеличенный лимфатический узел, в котором возникает пульсирующий боль,

значительное повышение температуры тела, потеря аппетита.

Лицо асимметрическое за счет инфильтрата в определенной области. Кожа здесь отечна,

гиперемирована, в складку не берется. При пальпации обнаружено болезненный увеличенный

лимфатический узел, который не имеет четких границ, что обусловлено переходом воспалительного процесса из паренхимы лимфатического узла за его пределы. Симптом флюктуации, который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже в случае поверхностной локализации, так как оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинный" зуб, обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его болезненная.

По данным УЗИ в случае гнойного воспаления структура узла является равномерно

гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствует о наличии жидкости (гноя) в нем.

Хронический одонтогенный лимфаденит.

Жалобы на длительно существующий "шарик", чаще в подподбородочной или подчелюстной

областях, которые не вызывают никаких неудобств. Родители ребенка указывают на обострение

заболевания, которое проявлялось незначительным повышением температуры тела, увеличением

узла и его болезненностью на фоне обострения процесса в зубе.

Клинический осмотр позволяет определить незначительную асимметрию лица за счет наличия

новообразования в области поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно обнаруживается плотное, нерезко болезненое, ограниченной подвижности, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта не ограничено. Выявляется "причинный" зуб с измененной в цвете коронковой частью. Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.

По данным УЗИ в случае хронического гнойного лимфаденита регистрируется изображение

увеличенного в размерах лимфатического узла изоехогенной структуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц). При наличии гиперпластического лимфаденита оказывается изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц, что соответствует картине острого серозного воспаления. Сравнение гистограмм больных с острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом определило их сходство по плотности, колеблется от 0 до 10 условных единиц.

Гистограммы больных с острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были сходными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.

При неодонтогенном остром лимфадените жалобы ребенка или родителей на появление

"шарика" или "шариков" в одной, а чаще - в нескольких анатомических областях (это одна из

дифференциальных признаков одонтогенных и неодонтогенных процессов). Часто наблюдается

поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые обычно находятся в стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов осуществляют чаще педиатры и инфекционисты. Лимфадениты, возникающих после прививок, характеризуются длительным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще имеет дело с такими, которые являются следствием ЛОР-и вирусных заболеваний.

Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 5-6 лет, по характеру

хронического воспаления они гиперпластические и гнойные.

Жалобы ребенка или его родителей - на наличие незначительно болезненного одного или

нескольких "шариков", чаще в подчелюстной области или верхних отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ, иногда эти "шарики" увеличиваются, становятся болезненными, в это время повышается температура тела. В случае хронического

гиперпластического лимфаденита определяются в соответствующей анатомической области одно или несколько образований мягкой, плотно-еластической консистенции, с четкими границами, несколько ограниченной подвижностью, почти безболезнененное, не спаяное с кожей, может иметь синюшный оттенок. Общее состояние ребенка не изменено.

Во время обострения хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится

болезненным, кожа над ним меняет цвет – становится гиперемированной. При условии дальнейшего развития воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла – образуется "мешочек" с гноем.

Особые трудности возникают при диагностике различных форм лимфаденита (помогают

данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношений форменных элементов белой крови). В

случае гнойного лимфаденита на гистограмме визуализируется эхогенный участок, который

свидетельствует о расплавлении узла. Данные термографии в случае лимфаденита показывают, что разница температур симметричных участков равна 1,4˚С, это свидетельствует в пользу серозного процесса. Разница температур от 1,6 до 2,6˚С и наличие "горячей зоны" указывает на гнойный процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношения ИСНЛ – нейтрофилы к лимфоцитам – при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ – лимфоциты к моноцитам – выше в 1,5-2 раза.

 

Контрольные вопросы.

1. Классификация лимфаденитов у детей. Особенности течения различных форм лимфаденитов в

детском возрасте.

2. Общая клиническая характеристика острых лимфаденитов.

3. Общая клиническая характеристика хронических лимфаденитов.

4. Ультразвуковое исследование при лимфаденитах ЩЛД. Характеристика сонограммы при

различном течении и различных формах лимфаденита.

5. Хирургические и медикаментозные методы лечения различных клинических форм лимфаденита в детском возрасте.

6. Показания к госпитализации ребенка с лимфаденитом.

7. Пути профилактики воспалительных заболеваний регионарных лимфатических узлов у детей.

8. Профилактика осложнений.

9. Реабилитация ребенка.