2020-08-05
501
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
Ответ
1. Острый деструктивный аппендицит
2. Симптом Ситковского и Щ.-Блюмберга – перитонеальные – вовлечение брюшины. Ровзинга, Ситковского – специфические для аппендицита.
3. Язвенная болезнь, непроходимость
4. Аппендэктомия под накркозом
5. Перфорация червеобразного отростка, перитонит
Замечания больному: позднее обращение, самолечение без установленной причины болей в животе, выполнение клизмы было ошибкой, она при о. аппендиците может привести к перфорации червеобразного отростка.
Т. Больной П., 66 лет. Жалобы на головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, одышку при физической нагрузке, умеренные сжимающие боли в области сердца, возникающие при ходьбе до 250 метров, без иррадиации, купирующиеся самостоятельно в покое через 15—20 минут.
Считает себя больным около двух лет, когда появилась вышеуказанная симптоматика. Без видимых причин потерял сознание, со слов окружающих, до 2-х минут, в связи с чем обратился за медпомощью.
|
|
|
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. В легких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограничен, усилен. Сердечный ритм правильный, I тон ослаблен, акцент II тона на аорте. Грубый, скребущий, систолический шум во II межреберье справа от грудины, проводится по ходу сонных артерий, в межлопаточную область и в точку Боткина. ЧСС — 56, пульс - 56 ударов в 1 минуту, АД — 170/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Температура — 36,5°С.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. При каких заболеваниях может быть выявлена вышеописанная аускультативная симптоматика?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования могут подтвердить диагноз.
5. Укажите ожидаемые результаты лабораторных исследований. Дайте описание характерных симптомов, выявленных при инструментальном обследовании.
6. Ожидаемые заключения консультантов.
7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения.
ОТВЕТ
1. Основные клинические синдромы:
Синдром порока
Болевой
Цереброваскулярной недостаточности
Недостаточности кровообращения
2. Дифференциально-диагностический ряд:
Атеросклероз, Ревматизм, Врожденный порок, Гипертрофическая кардиомиопатия
|
|
|
3. Предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II ФК. Атеросклероз аорты и мозговых артерий, стеноз устья аорты, хроническая цереброваскулярная недостаточность, изолированная систолическая артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии, ХСН I стадии, ФК I
4-6.
Коронароангиография
Повышение холестерина
Повышение ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности
Снижение ЛПВП
R-графия ОГК и в прямой проекции —легкие без патологии. Выбухание дуги аорты, увеличение левого желудочка
ЭКГ: синусовая брадикардия (может быть снижение вольтажа), синдром гипертрофии левого желудочка
Эхокардиоскопия — уплотнение аорты, умеренный стеноз, постстенотическое расширение аорты, увеличение полости левого желудочка, гипертрофия и дилатация левого желудочка
Офтальмолог — ишемические изменения глазного дна, сужение артерии.
Невропатолог — хроническая цереброваскулярная недостаточность. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени
7. План лечения:
Режим общий
Диета № 10
Антагонисты кальция(нифедипин 20-40 мг 1-2р/сут, амлодипин 5-10 мг 1р/сут)
Нитраты (нитроглицерин 0,3-1,5 г при приступах)
ИАПФ/ БРА (эналаприл 2,5-40 мг 1-2р/сут, лизиноприл 2,5-40 мг 1 р/сут)/(лозартан 50-100 мг 1 р/сут)
Антиагреганты(АСК 150-325мг, клопидогрел 300 мг, дипиридамол 300-600 мг/сут в 3-4 приема натощак)
Статины (розувастатин 10-20мг/сут, аторвастатин10-20-40-80мг/сут, симвастатин 10-20-40 мг/сут)
Препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии (триметазидин, рибоксин, мексидол)
Препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (актовегин 200 мг по 1-2 таб 3 р/д, милдронат 500 мг – 1 гр/сут 4-6 недель, мексидол, витамины Е,С)
АК. и ГИН. Первородящая, 28 лет, поступила с регулярными интенсивными схватками, начавшимися 8 часов тому назад. Беременность вторая, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась криминальным абортом на 3-м месяце беременности с повторным выскабливанием полости матки. Размеры таза: 25-28-30-20. Первое головное предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 уд/мин, ритмичное, слева ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в таз. Через 4 часа после поступления произошли роды живым доношенным плодом. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение, выделилось 300 мл крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. Перечислите способы определения отделения плаценты.
3. Перечислите методы выделения отделившегося последа.
4. Дифференциальная диагностика истинного и ложного приращения последа.
5. Тактика врача.
6. Можно ли было предупредить данное осложнение родов
7. Ошибки при ведении беременности и родов.
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: III период (последовый) первых своевременных родов в головном предлежании у пожилой первородящей. Неправильное частичное прикрепление плаценты. Последовое кровотечение.
2. Способы отделения плаценты:
1. Шредера – меняется расположение и форма матки;
2. Альфельда – опускается зажим, наложенный на пуповину (8-10 см);
3. пуповина не втягивается при глубоком выдохе;
4. признак Клейна – пуповина не втягивается после натуживания женщины;
5. способ Чукалова-Кюстнера – пуповина не втягивается, если надавить ребром ладони над лоном.
3. Методы выделения отделившегося последа:
1. Абуладзе – опорожнить мочевой пузырь, захватить руками переднюю брюшную, соединив обе прямые мышцы передней брюшной стенки, это приводит к повышению внутрибрюшного давления → отделение плаценты от стенок матки;
2. Гентера - опорожнить мочевой пузырь, кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладутся на дно матки, и отдавливается матка в направлении книзу и кпереди;
3. Креде-Лазаревича - опорожнить мочевой пузырь, вывести матку на середину, дно матки обхватывается рукой, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь приходилась на дно, а большой палец располагался на передней стенке. Не резко волнообразно сжимают ладонь, и одновременно производится давление в направлении вниз и вперед.
|
|
|
4. Дифференциальная диагностика истинного и ложного приращения плаценты:
До вхождения в полость матки дифференциальный диагноз провести нельзя. Только после ручного отделения плаценты можно уточнить характер приращения.
При ложном приращении плаценту можно отделить при ручном вхождении в полость матки: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
При истинном приращении ворсины глубоко проникают в миометрий и отделить плаценту рукой невозможно. При попытке это сделать кровотечение усиливается. В этих случаях показано удаление матки в зависимости от локализации плаценты.
5. Тактика врача: учитывая наличие кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты, показана операция ручного отделения плаценты на фоне развернутой операционной (так как мы не знаем чем закончится ручное отделение). Операция ручного отделения проводится под в/в наркозом (калипсол или сомбревин). Операция проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. После ручного вхождения в полость матки назначают антибиотики с профилактической целью эндометрита + сокращающие средства (окситоцин 5 ЕД в/в или метилэргометрин 1,0 на глюкозе 40% - 20,0 в/в).
6. Надежной профилактикой плотного (или истинного) приращения плаценты является контрацепция, предупреждающая аборты и их осложнения.
7. ---
БИЛЕТ 11.
ХБ. Больной 64 лет в течение полугода отмечает снижение аппетита, похудел на 13кг, прогрессирует слабость, во время еды возникает быстро преходящее чувство переполнения желудка, ноющие боли в эпигастральной области. При осмотре бледен, в левой надключичной области плотный узел размером 4х3см. Пальпация живота болезненна в эпигастральной области, в проекции желудка определяется уплотнение без четких границ. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
|
|
|
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Что означает конгломерат плотных лимфатических узлов над левой ключицей?
5. Обоснуйте хирургическую тактику
ОТВЕТЫ
1. Рак желудка 4 ст. Метастаз в надключичный ЛУ. Анемия легской ст. тяжести.
2. Дифференциальную диагностику рака желудка в большинстве случаев только после операции и гистологического исследования удаленного препарата. Предраковые заболевания: хронический атрофический гастрит, полип желудка, язва желудка. Туберкулез желудка, сифилис (хронический сифилитический гастрит). Опухоль ПЖ, лимфома, лимфогранулематоз. Ахалазия кардии.
3. Гистологическое исследование материала, ЭГДС, R - исследование пищеварительного тракта; КТ; УЗИ ОБП; ОАК и БХАК – анемия и нарушения белкового обмена в организме пациента; Позитронно- эмиссионная томография; МСКТ(ФГДС с биопсией, онкомаркер РЭА).
4. Метастаз Вирхова
5. Паллиативная резекция, удаление местазов, гастроэнтероанастомоз (гастрэктомия, лифмодиссекция).
Т. Больная Н., 38 лет. При плановой диспансеризации — жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна. Страдает ревматизмом с 15 лет.
Общее состояние удовлетворительное. Цианоз губ, кончика носа, цианотический румянец щек. В легких дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. ЧДД — 20 в 1 мин. В области верхушки сердца — пресистолическое дрожание. Верхушечный толчок в 5 межреберье по переднеподмышечной линии, разлитой. Границы относительной сердечной тупости смещены вверх (1 см) и влево (1,5 см). I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана. На верхушке — грубый систолический шум, занимающий всю систолу, проводится в левую подмышечную область и короткий мягкий пресистолический шум на верхушке, не проводится. Пульс ритмичный, —92 уд. в 1 мин. ЧСС — 92 уд. в 1 мин. АД — 110/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Температура — 36,6°С.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Ожидаемые результаты лабораторных методов исследования. Дайте описание характерных симптомов.
5. Ожидаемые заключения консультантов.
6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения.
ОТВЕТЫ
1. Основные синдромы:
Синдром порока
Недостаточности кровообращения
Астенический
2. Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, Легочная гипертензия. ХСН IIА стадии, ФК II
3-5.
ОАК, ОАМ, ревмопробы - норма
Рентгенография в прямой проекции — усиление легочного рисунка, расширение корней с нечеткими контурами, выбухание дуги легочной артерии, выбухание ушка левого предсердии, выбухание дуги левого желудочка, в 1 косой проекции — смешение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (более 6 см)
На ЭКГ - p. mitrale и I, II, AVL, V5, V6, симптомы гипертрофии левого желудочка, вероятны симптомы относительной коронарной недостаточности.
Эхокардиоскопия — деформация митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка, норма пли незначительная гипертрофия правого желудочка. ФВ 40%, Легочная гипертензия 56-58 мм рт ст
Окулист — норма
Невропатолог — астенический синдром
6. План лечения:
Режим — амбулаторный
Диета № 10
ИАПФ /БРА (эналаприл 2,5-40 мг 1-2р/сут, лизиноприл 2,5-40 мг 1 р/сут)/(лозартан 50-100 мг 1 р/сут)
Β-адреноблокаторы (метопролол 50-200 мг 1-2р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут,небилет 5-10 мг/сут)
Антагонисты минералокортикостероидных рецепторов (эплеренон, верашпирон)
Антагонисты кальция (дигидропиридины) (нифедипин 20-40 мг 1-2р/сут, амлодипин 5-10 мг 1р/сут)
Ингибиторы If-каналов (Ивабрадин)
Препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (Омакор)
Препарат, улучшающий метаболизм миокарда (триметазидин, рибоксин, мексидол)
АК. и ГИН. Первородящая, 22 года, направлена женской консультацией в роддом по поводу схваток, начавшихся 5 часов тому назад. Околоплодные воды отошли через час после начала схваток. Температура при поступлении 37,0°С, пульс 72 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Схватки регулярные через 2-3 минуты, средней интенсивности. Рост женщины 148 см. Таз: 22-25-28-17,5 см. Окружность живота 99 см. Высота стояния дна матки – 41 см. Первая позиция, затылочное предлежание. Головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ритмичное, отчетливое. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Головка подвижна под входом малого таза. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10 см.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Форма и степень сужения таза.
4. Возможные осложнения в родах для матери и плода.
5. Правильно ли вели беременную в женской консультации?
6. Какие варианты родоразрешения теоретически возможны?
7. Каковы признаки анатомически узкого таза ис тепень их выраженности?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Общеравномерно суженный таз II степени (истинная конъюгата = 17-9+8 см). Раннее излитие околоплодных вод (воды излились после начала родовой деятельности).
2. План ведения: учитывая выраженное анатомическое сужение таза II степени + наличие относительно крупного плода (ОЖ 99 см) у женщины низкого роста (148 см) + отсутствие вставления головки при начавшейся родовой деятельности (что свидетельствовало об узком тазе для плода) и излившихся околоплодных водах, целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения.
3. Общеравномерно суженный таз, так как все размеры меньше на 3 см:
25-28-30-20 = норма
22-25-28-17,5
3 3 2 2,5
Степень сужения II, так как истинная конъюгата = 8 см (17-9=8), в норме истинная конъюгата = 11. меньше 11-9см – I степень, меньше 9-7 – II степень.
Классификация анатомически узкого таза по истинной конъюгате:
1. по Крассовскому – 4 степени сужения
I степень – 11-9 см,
II степень – 9-7,5 см,
III степень – 7,5-6 см,
IV степень – < 6,5 см = абсолютно узкий таз
2. по Малиновскому – 3 степени сужения
I степень – 10-8 см,
II степень – 8–6 см,
III степень – < 6 см = абсолютно узкий таз.
4. Возможные осложнения для матери:
o родовой травматизм = повреждения мягких тканей – разрыв матки, стенок влагалища, промежности, расхождение лонного сочленения, образование свищей;
o восходящая инфекция;
o слабость родовых сил.
для плода:
o выпадение пуповины;
o гипоксия и интранатальная гибель;
o травматизм плода – внутричерепное кровоизлияние, кефалогеметома.
5. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. Учитывая, что женщина низкого роста, имеет анатомически узкий таз, необходимо было регулировать питание женщины, чтобы не было крупного плода. Кроме того, показана была дородовая госпитализация и плановое кесарево сечение.
6. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути в случае небольших размеров плода и клинического соответствия или плановое кесарево сечение.
7. Признаки клинически узкого таза и степень выраженности.
NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.
Признаки:
- неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);
- конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;
- длительное стояние головки над входом в малый т аз;
- положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:
o симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,
o симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.
o симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;
- прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):
если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,
если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,
наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;
6. отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.
- симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.
- аномалия родовой деятельности:
чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),
дискоординация,
вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;
9. симптомы угрозы разрыва матки:
схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,
преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,
высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента), отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.
БИЛЕТ 12.
ХБ. У больного 63 лет 6 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Состояние больного тяжелое, живот мягкий, болезненный, слева от пупка пальпируется опухолевидное пульсирующее образование 10х15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови гемоглобин 65 г/л., эритроциты-2,5х1012/л.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
1. Расслаивающая аневризма аорты большого рамера. Разрыв аневризмы. Постгеморрагическая анемия тяжелой ст. тяж. Забрюшинная гематома(?)
2. Опухоли поджелудки, желудка, панкреатит, ИМ
3. Срочная УЗДГ и/или компьютерная томография, аортография, ЭКГ, обзорная рент-ия органов брюшной полости, МТР ангиография, БХ крови, ЭХОКГ в трансторакальной и трансэзофагиальной проекциях. Активность ферментов АсАТ, ЛДГ, ЛДГ, КФК в крови при расслаивающейся аневризме аорты нормальная или умеренно повышенная. Содержание миоглобина сыворотки крови в пределах нормы. На ЭКГ при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента S — Т и изменения зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию.
4. Вскрытие аневризмы, резекция и протезирование аорты
5.Летальный исход, внутреннее кровотечение, расслоение, тромбоз, эмболизвация. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита, панкреатита, а больной может страдать от диареи, запоров, метеоризма. Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца. Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия. Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце.
Т. Больная К., 65 лет. Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связанную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность.
Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебиение беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС — 140 в мин. Пульс аритмичен, 115 в мин. АД — 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, умеренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера — сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Ожидаемые результаты параклинических исследований.
5. Ожидаемые заключения консультантов.
6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения.
ОТВЕТЫ
1. Основные синдромы:
Отечный; Аритмический; Церебральный; Болевой; Диспептический
2. Предварительный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, перманентная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма ХСН IIБ стадии ФК III.
3-5. Диагностика:
ОАК – норма
ОАМ - возможна незначительная протеинурия
Липидный профиль: Бета-липопротеиды, ХС — возможно увеличение
Рентгенография грудной клетки - застой в малом круге, увеличение сердца влево, уплотненно аорты
ЭКГ: мерцательная аритмия, рубцовые изменения в миокарде
Невропатолог: атеросклероз сосудов, мозга, хроническая церебро-васкулярная недостаточность
6. План лечения:
Режим палатный
Стол №10
ИАПФ в малых дозах (эналаприл 2,5-40 мг 1-2р/сут, лизиноприл 2,5-40 мг 1 р /сут)
Β-адреноблокаторы (метопролол 50-200 мг 1-2р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, небилет 5-10 мг/сут)
Антагонисты минералокортикостероидных рецепторов (эплеренон, верошпирон)
Диуретики (фуросемид, гипотиазид, индапамид, спиронолактон)
Сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон,строфантин К, адонис-бром)
Новые оральные антикоагулянты (ксарелто, прадакса, эликвис)
Антагонисты кальция (дигидропиридины) (нифедипин 20-40 мг 1-2р/сут, амлодипин 5-10 мг 1р/сут)
Препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (Омакор)
Препарат, улучшающий метаболизм миокарда (триметазидин)
АК. и ГИН. Первородящая 21 года поступила с интенсивными потугами. Регулярные схватки начались 12 часов тому назад, потуги — 1 час назад. Околоплодные воды отошли за 2 часа до поступления в клинику. Т-36,5°С, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Роженица имеет рост 150 см, костный скелет с выраженными признаками рахита. Таз: 28-28-32-17,5. Окружность живота 104 см, головное предлежание, вторая позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 132 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок справа. Диагональная конъюгата — 10 см. Предполагаемая масса плода – 4300 г.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Какая форма и степень сужения таза?
4. Каков характер вставления головки?
5. Благополучно ли состояние матери и плода?
6. Ожидаемое осложнение для матери и плода.
7. Возможны ли и допустимы ли самопроизвольные роды?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. II период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II (так как сердцебиение справа, малый родничок справа). Плоскорахитический таз II степени сужения. Патологический передний асинклитизм. Клинически узкий таз.
2. План ведения родов. Учитывая наличие клинически узкого таза (то есть данный таз анатомически узкий, не соответствует данному размеру плода, поэтому образовался патологический асинклитизм, поэтому женщина уже 1 час находится во втором периоде, а головка не делает внутреннего поворота, о чем свидетельствует ее расположение: она остается только прижатой ко входу в малый таз + стреловидный шов в поперечном размере) показано родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке.
3. Форма и степень сужения таза.
нормальный таз 25 – 28 – 30 – 20 см
у данной женщины размеры таза 27 – 27 – 32 – 17,5 см
+2 -1 +2 -2,5
Congugata externa = прямой размер таза
Учитывая, что у женщины уменьшен только 1 размер = прямой = этот таз плоский.
Плоские тазы бывают:
простые – остальные размеры в норме;
плоскорахитические – у них первые 2 размера приближены к норме.
Поэтому в данном случае таз по форме сужения – плоскорахитический + в костном скелете имеются признаки рахита.
О степени сужения судит по истинной конъюгате – 3 способа определения:
- по наружной конъюгате:
17,5 см – 9 см = 8,5 см
- по диагональной конъюгате:
10,5см – (1,5-2 см) = 9-8,5 см
- по вертикальной диагонали ромба Михаэлиса – в норме она равна 11 см = истинной конъюгате. Таким образом здесь истинная конъюгата равна ~ 8,5 см => II степень сужения таза.
4. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (укорочены прямые размеры всех 4-х плоскостей, то есть крестец продвинут вперед).
