Лечение синдрома Лериша 2 страница

o при мертвом плоде – плодоразрушающая операция – декапитация.

5.  Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и.сокращений матки носит название запущенного поперечного положения. Диагностика: поперечно-овальная форма живота, излитие вод, выпавшие части. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение на уровне пупка. УЗИ – маловодие.

6. Условия: Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

7. Возможные осложнения в родах:

o выпадение пуповины при излившихся водах;

o это приводит к гипоксии, и даже гибели плода;

o излившиеся воды приводят к восходящей инфекции;

o слабость родовой деятельности;

o если родовая деятельность будет активной, может произойти выпадение ручки => запущенное поперечное положение плода;

o разрыв матки.

 

 

БИЛЕТ 4.

ХБ. Мужчина 55 лет поступает в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели, ранее беспокоила отрыжка тухлым, болевой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести эпигастральной области. Не обследовался, но отмечал в анамнезе язвенную болезнь. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии, там же выслушивается шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 100 г/л., СОЭ-10мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Возможные варианты объема хирургического вмешательства?

ОТВЕТЫ

1. Стеноз выходного отдела желудка. Стадия субкомпенсации.

2. Перфоративная язва, малигнизация язвы, острый панкреатит, пенетрация, стеноз.

3. Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария, ЭГДС. 

4-5. Лечение оперативное (объем зависит от состояния больного). После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показана резекция желудка. Выполнение ЭГДС с проведением зонда в тонкую кишку для энтерального питания. Регулярное промывание желудка.

Катетеризация центральной вены назначение Н2-блокаторов внутривенно, электролитные нарушения - коррекция. Прогноз для жизни благоприятный, соблюдение режима труда и отдыха, диета, санаторно-курортное лечение.

 

Т. Больной В., 63 года. Жалобы на боли в икроножных мышцах, стопах, возникающие при ходьбе на 200—300 м, исчезающие через 3—5 минут после остановки, зябкость нижних конечностей, парестезии.

При расспросе по органам и системам выявлены жалобы на жажду. Болен около 2 лет, вначале болевой синдром возникал при длительной ходьбе, последние полгода присоединились зябкость стоп, парестезии.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Нижние конечности холодные на ощупь, кожа стоп, нижней трети голени бледная с мраморным оттенком. Умеренное ослабление пульсации на задних большеберцовых артериях, резкое ослабление на тыльных артериях стоп. Периферические отеки не определяются. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы (синдром).

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).

6. Ожидаемые заключения специалистов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.

 

ОТВЕТЫ

1.    Основной синдром:

       Синдром «перемежающейся хромоты»

2.    Дифференциально-диагностический ряд:

       Облитерующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; Сахарный диабет, макроангиопагия сосудов нижних конечностей

3.    DS: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия стоп I-II стадии.

4-6. ОАК, ОАМ, глюкоза крови — норма

Увеличение уровня холестерина, В-липопротеидов

Реовазография сосудов нижних конечностей, проба с нитроглицерином; Осцилография сосудов нижних конечностей - Снижение пульсового кровотока, тонуса артерий, положительная проба с нитроглицерином

Консультация хирурга - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия стоп I-II стадии

7.    План лечения

· Диета № 10

· Антисклеротические препараты

· Антиагреганты

· Препараты никотиновой кислоты

· Антиоксиданты

· Гипербарическая оксигенация

· Магнитотерапия

 

АК. и ГИН. Женщина 37 лет доставлена в роддом с жалобами на кровяные выделения в значительном количестве, начавшиеся 1,5 часа назад. Одновременно с кровотечением, начались регулярные, средней интенсивности схватки. Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений, и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность – аборт, 3 года тому назад. Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Т-36,5°С, пулъс-100 уд./мин., удовлетворительного наполнения. Отеков нет, АД 110/60 мм рт. ст. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое 122 уд/мин, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1 см, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край губчатой ткани. Головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Последовательность мероприятий по оказанию экстрен­ной помощи,

4. Какие допущены ошибки?

5. Перечислите показания к оперативному лечению у данной женщины.

6. Какие этиологические факторы привели к данной пато­логии?

7. Какие возможны осложнения по ходу родоразрешения?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Начало I периода пятых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Боковое предлежание плаценты. Маточное кровотечение. Геморрагический шок I степени.

2. План ведения родов: учитывая наличие обильного кровотечения, обусловленного отслойкой предлежащей плаценты, при малом открытии маточного зева + наличие только одного живого ребенка, целесообразнее сделать кесарево сечение.

3. Последовательность неотложных мероприятий:

o амниотомия для снижения кровотечения,

o катетеризация периферических вен и мочевого пузыря,

o инфузионная терапию,

o профилактика гипоксии плода,

o срочное кесарево сечение.

4. Допущенные ошибки:

o Предлежание плаценты должно было быть диагностированным во время беременности.

o Беременную необходимо было госпитализировать заранее.

o Во время проведения влагалищного исследования в стационаре надо было сразу выполнить амниотомию.

5. Показания к кесареву сечению:

o наличие обильного кровотечения, обусловленного отслойкой предлежащей плаценты,

o малое открытие маточного зева

o наличие живого ребенка.

6. Возможные причины формирования предлежания плаценты. К возникновению предлежания плаценты могли привести дистрофические и рубцовые изменения эндометрия после выскабливания стенок матки после двух самопроизвольных выкидышей и аборта.

7. По ходу родоразрешения возможны:

o гипо-, атоническое кровотечение, так как плохо будет сокращаться матка в области плацентарной площадки;

o патологическое прикрепление плаценты: плотное прикрепление, истинное вращение;

o воздушная эмболия.

БИЛЕТ 5.

ХБ. Больной 63 лет, страдающий длительное время гастритом, за последние 4 мес. сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул - кал дегтеобразный.

Вопросы:

1. Чем вызвано подобное состояние больного?

2. Поставьте диагноз.

3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

5. Обоснуйте лечебную тактику.

ОТВЕТЫ

1. Острое желудочное кровотечение вызвано, скорее всего, злокачественной опухолью желудка

2. Возможно онкология. Необходимо ФГДС с биопсией.

3. Диф. Диагностический ряд: ЯБЖ и ДПК; полипы желудка, лимфома желудка, саркома желудка.

4. Необходимо ФГДС с биопсией. Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование). КТ ОБП и забрюшинного пространства.

5. В зависимости от состояния гемодинамики: ОРИТ – инфузионная терапия – зонд, ФГДС или ОРИТ - ФГДС. Эндоскопический гемостаз. В зависимости от устойчивости гемостаза – плановая (после подготовки) или срочная операция. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении. У пациента злокачественная опухоль желудка. Для уточнения локализации опухоли следует выполнить гастроскопию с биопсией. Необходимо проведение гемостатической терапии в качестве подготовки к оперативному лечению. Объем операции (резекция желудка или гастрэктомия) определится после эндоскопического обследования.

 

Т.  Больная П., 21 год. Жалобы на приступы внезапного сильного сердцебиения, которое начинается с ощущения толчка в области сердца и воспринимается больной как «трепетание» в области сердца, сопровождается общей слабостью, тошнотой, шумом в ушах и головокружением. Приступы также внезапно прекращаются, после чего выделяется до 1,5—2 л светлой мочи.

Больна около недели. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Месячные регулярные, по 1— 3 дня, через 28 дней, не обильные. Вредные привычки отрицает.

При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Яремные вены набухшие, ундулируют синхронно пульсу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный маятникообразный. ЧСС — 180 в 1 мин., пульс на лучевой артерии малый, мягкий, ритмичный, трудно поддается счету. АД — 80/20 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

ЭКГ в приемном отделении: ЧСС — 180 в мин. Зубцы "Р" положительные перед комплексом QRS, QRS не изменен.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы (синдром).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Укажите заболевания, которые могут быть причиной описанного приступа.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).

6. Ожидаемые заключения специалистов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения.

 

ОТВЕТЫ

1.    Основной клинический синдром:

       Аритмический синдром.

2.    Предварительный диагноз: Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

3.    Возможные причины приступа:

· Нейроциркулярная дистония

· WPW-синдром

· Миокардит

· CLC синдром

4-6. Диагностика:

• ОАК – без патологии
• ОАМ – без патологии
• Нормальные показатели «ревмопроб»
• ВЭМ проба без патологических изменений.

· ЭКГ после купирования приступа — вполне вероятно наличие патологии проводящей системы, например, WPW-синдрома

• Консультация гинеколога — здорова
• Консультация невропатолога — неврологический статус без патологии

7.    План лечения:

       Постельный режим

       Проведение вагусных проб (проба Ашнера, проба Вольсальвы, массаж зоны каротидного синуса)

       Антиаритмические препараты из группы мембраностабилизируюших, существенно не снижающих АД (этацизин, этмозин)

АК. и ГИН. Поступила повторнородящая женщина с отошедшими околоплодными водами час назад. Роды в срок 6 по счёту. Схватки регулярные, интенсивные. Т-36,7'С, пульс-80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, 1 позиция. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцеби­ение плода 90 уд/мин, аритмичное. Влагалищное исследова­ние: шейка сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата — 10 см.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Последовательность мероприятий по оказанию экстрен­ной помощи.

4. Возможные осложнения в родах для матери и плода.

5. Дайте характеристику таза матери.

6. Какие допущены ошибки?

7. Какова последовательность реанимационных мероприя­тий для новорожденного?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период вторых своевременных родов. Положение плода продольное. Предлежание головное, позиция I. Плоскорахитический таз I степени сужения. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины. Острая гипоксия плода.

2. План ведения родов. Учитывая выпадение петель пуповины, острую гипоксию плода, анатомическое сужение таза, малое раскрытие маточного зева, показано кесарево сечение в экстренном порядке.

3. Последовательность оказания экстренной помощи:

• Женщину уложить на кровать с приподнятым ножным концом,
• контакт игла с веной + ввести токолитики для снижения родовой деятельности (так как с каждой схваткой пуповина будет выпадать все больше), ввести средства для лечения гипоксии плода.
• прекращение родовой деятельности с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока путем введения гинипрала 5 мл на 250 мл – 5 % глюкозы в/в медленно капельно;
• введение энергетического материала 40% - 20 или 40 мл глюкозы в/в + витамин С 5% - 3-5 мл = антиоксидант;
• дача увлажненного кислорода (барокамера);
• средства, улучшающие метаболизм в плаценте: актовегин 5 мл + глюкоза 5% - 250 мл в/в капельно;
• кокарбоксилаза 100 мг в/в;
• рибоксин 5,0 в/в;
• средства, улучшающие реологию крови – трентал, пентоксифиллин.
• Одновременно проводится подготовка к кесареву сечению.

4. Возможные осложнения для плода: интранатальная гибель. Для матери: ― восходящая инфекция; клинически узкий таз: ПОНРП.

5. Характеристика таза матери:

Плоскорахитический таз, так как уменьшены коньюгата и межгребневая дистанция:

25-28-30-20 = норма

26-26-31-18

- 2 - 2

Степень сужения I, так как истинная конъюгата = 9 см (18-9=9), в норме истинная конъюгата = 11. меньше 11-9см – I степень, меньше 9-7 – II степень.

6. Допушенные ошибки.

• Ввиду анатомического сужения таза необходимо было роженицу госпитализировать заблаговременно в стационар.
• С началом родовой деятельности необходимо было обеспечить постельный режим на левом боку до тех пор, пока головка вставиться во входе в малый таз, что предупредило бы излитие вод и выпадение пуповины.

7. Реанимация новорожденного при асфиксии

o Первый этап. Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.

После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необхо­димо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказыва­ется нарушенным. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубировать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.

Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в пра­вильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-про­центным кислородом (3 надавливания на грудину— 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.

Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и мед­ленно вводит 5—10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8—10 мл/кг). Последняя не только улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, но и способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. Кроме того, устраняя избыток пировиноградной и молочной кислот, она нормализует рН плазмы и тканевой жидкости.

Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо ввести внутривенно 0,05—0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта —0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5—1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне дли­тельной хронической внутриутробной гипоксии (о чем свидетельствует тя­желая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности поз­дним гестозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболи­ческого ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2—2,5 мл/кг.

Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизалона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).

В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с по­мощью аппарата или системы Аира.

o Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через 3 мин прекращают на 15—30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффек­тивно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2—5 см вод. ст.

При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбонат и отсосать содержимое желудка.

o Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений мета­болизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.

БИЛЕТ 6.

ХБ. Больная 63 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию 2 года назад. В течение этого времени несколько раз поступала в стационар по поводу приступов болей в правом подреберье, сопровождающихся иктеричностью склер и кожи, потемнением мочи, гектической лихорадкой. По данным УЗИ, кроме расширения общего желчного протока до 1,5 см, патологических изменений не выявлено. В анализе крови лейкоциты 10,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-10мм/ч.

Вопросы:

1. С какими послеоперационными осложнениями может быть связано состояние больной?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

5. Обоснуйте хирургическую тактику.

Послеоперационные осложнения: ранние – желчеистечение, внутрибрюшное кровотечение, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха, ятрогенные повреждения печеночных артерий и воротной вены, острая печеночно-почечная недостаточность, гнойные осложнения, желчный перитонит.

 

Т. Больной С., 56 лет. Жалобы на внезапные приступы потери сознания, которые начинаются с головокружения и возникновения «темных» кругов перед глазами. Со слов жены: потеря сознания длится около 20—30 секунд, сопровождается судорожными подергиваниями конечностей, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Приступ внезапно прекращается и больной не помнит, что с ним было.

9 месяцев назад перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. Приступы потери сознания появились 2 дня назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс — 42 в 1 мин. АД — 150/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки не определяются. На ЭКГ, снятой в приемном отделении — синусовая брадикардия, ЧСС — 40 в 1 мин. Рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы (синдром).

2. Укажите дифференциально диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).

6. Ожидаемые заключения специалистов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), физиолечение и др. методы лечения.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ № 6

1.    Основной клинический синдром:

       Синкопальный синдром

2.    Дифференциально-диагностический ряд:

       ИБС: синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

        Эпилепсия

3.    Предварительный диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, синдром Моргании-Эдемса-Стокса

4-6  Анализ крови без патологии

       Анализ мочи без патологии

       Нормальный уровень трансаминаз крови

       ЭКГ после приема атропина - незначительнее учащение

       ЭЭГ — без патологических изменений

       Консультация психиатра — психический статус без патологии

7.    План лечения:

       Постельный режим

       Диета № 10

       Симпатомиметики

        Имплантация искусственного водителя ритма

 

АК. и ГИН. 38-летняя беременная доставлена с родовой деятельность, продолжающейся более суток и отошедшими 18 часов назад водами. Беременность 8, роды 6. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Все роды проте­кали нормально, однако, последние 2 родов были более про­должительными, дети весом 3500-3800 кг. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Таз нормальный, окружность живота 105 см. Два часа тому назад появились потуги и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т-35,6°С, пульс 120 уд/мин, малый, слабого наполнения. Состояние больной подавленное, она плохо реагирует на окружающее. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых сли­зистых. Живот вздут, болезнен. Сердце биение плода не прослушивается.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Следует ли делать влагалищные исследования и какую информацию вы получите?

4. Последовательность мероприятий при данной экстренной ситуации.

5. Перечислите симптомы шока. Какова его степень выраженности?

6. Причины шока и реанимационные мероприятия.

7. Какие допущены ошибки?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. II период шестых своевременных затяжных родов. Положение плода продольное, предлежание головное. Раннее излитие околоплодных вод. Длительный безводный период (20 часов). Клинически узкий таз. Совершившийся разрыв матки. Акушерский (геморрагический + травматический) шок III степени. Интранатальная гибель плода. Перитонит.

2. План ведения родов. Показана срочная лапаротомия. Извлечение плода. Экстирпация матки (так как длительный безводный период может вызвать в дальнейшем перитонит) с трубами.

3. Учитывая состояние женщины, от влагалищного исследования следует отказаться.

4. Последовательность реанимационных мероприятий:

• контакт иглы с периферической веной и введение обезболивающих средств, так как болевой шок;
• контакт иглы с центральной веной и инфузионная терапия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• интубация трахеи и наркоз;
• лапаротомия → извлечение плода, остановка кровотечения → приостановление операции → вывод женщины из шока, восстановление гемодинамики → продолжение операции.

5. Клинические признаки шока. Слабость, холодный пот, головокружение, тахикардия, падение АД, выраженная бледность кожных покровов, взду­тие живота, тяжелый шок смешанного генеза: болевой и геморрагический.

6. Допущенные ошибки:

o женщина относится к группе высокого риска по разрыву матки, аномалии родовой деятельности, кровотечению, поэтому подлежала госпитализации сразу в стационар высокой квалификации.