2020-08-05
229
4. Обоснуйте тактику лечения.
5. Какое хирургическое вмешательство будет оптимальным?
ОТВЕТЫ
1. Хронический внутренний геморрой I ст. Постгеморрагическая анемия лег ст тяжести.
2. Сходные с проявлениями геморроя симптомы имеет ряд заболеваний прямой кишки, а именно:
• Анальная трещина
• Полип
• Гипертрофированный анальный сосочек
• Парапроктит
• Ворсинчатая опухоль
• Рак прямой кишки
• Выпадение прямой кишки
3. Пальцевое исследование прямой кишки, колоноскопия, ректороманоскопия
4. К консервативным мерам относятся сидячие ванночки, обезболивающие, противозудные, вяжущие, способствующие заживлению средства в виде свечей, мазей, микроклизм. При сильном болевом синдроме - новокаиновая блокада в области заднего прохода при сильном кровотечении - внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств при тромбозе геморроидальных узлов - свечи или мазь, содержащие гепарин при необходимости - нераздражающие слабительные средства, физиотерапия.
Хирургические меры. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов применяются склерозирующие инъекции, которые приводят к замещению сосудов, которые находятся в узле, соединительной (нейтральной) тканью.
|
|
|
Лигирование (перетягивание) сосудов латексными кольцами.
Процедура не приводит к окончательному излечению и применяется только у ослабленных больных.
При хроническом геморрое, осложнённым выпадением узлов или/и кровотечениями и в случае неэффективности консервативного лечения производится хирургическая операция по удалению кавернозной ткани с перевязкой сосудистых ножек.
Длительность заживления неушитых стенок анального канала достигает 2-х месяцев; в настоящее время разработаны модификации этой операции, помогающие несколько сократить сроки заживления.
5. Склерозирующие инъекции, которые приводят к замещению сосудов, которые находятся в узле, соединительной (нейтральной) тканью.
Т. Больная В., 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
|
|
|
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
ОТВЕТЫ
1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II ст.
Обоснование:
1) данные анамнеза: ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; связь возникновения приступов с периодом цветения; связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением; наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников); наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;
2) объективные данные: при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;
при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;
при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.
2. ОАК (лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов). БХАК (повышение уровня иммуноглобулинов). Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование ФВД ‑ спирография (снижение индекса Тиффно, признаки обструкции, увеличение показателей на 15% и более при пробе с бронхолитиками), Рентгенография ОГК: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы; пневмосклероз проявляется усилением легочного рисунка в базальных отделах или более высоких отделах легких.
3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность.
4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета - гипоаллергенная.
Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.
Комбинированные препараты: беродуал.
Стабилизаторы мембран тучных клеток для предупреждения приступов: интал, тайлед.
Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.
Дыхательная гимнастика.
Массаж.
Психотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае регулярного проведения вторичной профилактки.
Профилактика обострений:
устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;
|
|
|
проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;
диспансерное наблюдение в III группе, обучение пациента в астма-школе;
проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации.
АК. и ГИН. Повторнородящая 25 лет доставлена в роддом с отошедшими околоплодными водами по дороге в больницу, схватки начались 5 часов тому назад. Беременность-3-я. протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась нормальными срочными родами, ребенок жив, 2-я беременность – самопроизвольным абортом на втором месяце беременности год тому назад. Размеры таза: 26-29-33-20. Продольное положение плода, I позиция, тазовое предлежание. Сердцебиение плода 100 уд./мин., ритмичное, глухое. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы прижаты ко входу в таз.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Экстренная помощь.
4. Какие допущены ошибки?
5. Какие пособия могут быть применены в данных родах?
6. Возможно ли рождение живого плода при выпавшей пуповине через естественные родовые пути в данной ситуации?
7. Какая помощь должна быть оказана при выпавшей пуповине и полном открытии шейки матки при головном предлежании?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: II период срочных родов. Продольное положение, I позиция, смешанное ягодичное предлежание. Выпадение петель пуповины. Внутриутробная гипоксия плода тяжелой степени.
2. План ведения родов. Родоразрешение через естественные родовые пути посредством извлечения плода за ножку.
3. Экстренная помощь:
1. Операция экстракции плода за ножку.
ü Условия проведения операции: полное раскрытия зева, нормальное соотношение размеров таза и плода, вскрытие плодного пузыря.
ü Операция проводится под наркозом.
ü Первый момент: Ножку широко захватывают в области коленного сустава, выше и ниже его. Влечение производят книзу. Вторая ножка рождается самостоятельно. После рождения тазового конца плод извлекают до пупка.
|
|
|
ü Второй момент (классическое ручное пособие) – извлечение ручек: одной рукой (которая ближе к животу плода) акушер захватывает ножки плода и поднимает их кпереди вверх к бедру матери, противоположному спинке плода. 2 и 3 пальцы другой руки акушер опускает во влагалище, ближе к крестцу. Пальцы опускают до локтевого сгиба ручки плода и «умывательными» движениями извлекают ручку. Если передняя ручка не выходит самостоятельно, то туловище поворачивать на 1800 (спинкой к лобку), захватив его обеими руками, аналогично извлекают другую ручку.
ü Третий момент (классическое ручное пособие) – извлечение головки по Морисо-Левре-Лешапель: туловище плода сажают верхом на правую руку акушера. 2 и 3 пальцы правой руки опускают во влагалище по задней стенке и вставляют в ротик плода. Левая рука акушера вилообразно охватывает шею плода. Головку извлекают согласно биомеханизму родов.
4. Допущенные ошибки: не произведена дородовая госпитализация в акушерский стационар беременной с тазовым предлежанием.
5. Экстракция плода за ножку с переходом на классическое ручное пособие и пособие по Моррисо-Левре-Лешапель.
6. Рождение живого ребёнка возможно только при своевременно оказанной помощи: экстракция плода за ножку + классическое ручное пособие.
7. Выпадение пульсирующей петли пуповины при неполном раскрытии шейки матки при головном или других видах предлежания плода требует родоразрешения путем КС. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости малого таза, то следует провести операцию наложения акушерских щипцов. (При головном предлежании и выпавшей пуповине необходимо попытаться ее заправить за головку, а последнюю фиксировать с помощью кожно-головных щипцов. При неудаче роды следует закончить КС.)
БИЛЕТ 16.
ХБ. Больной 38 лет жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, газы не отходят, отсутствие стула в течение 3 суток. Год назад перенес операцию по поводу гангренозного аппендицита, разлитого перитонита. При осмотре живот вздут, болезненный при пальпации, ассиметричен. Перистальтика вялая, определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови: гемоглобин 120 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных –4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано состояние больного?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
ОТВЕТЫ
1. Спаечная болезнь кишечника. Странгуляционная непроходимость. (Острая спаечная кишечная непроходимость) Объяснение – см. условия задачи.
2. Связано с тем, что год назад перенес операцию по поводу гангренозного аппендицита, разлитого перитонита, в связи с этим возникла спаечная болезнь кишечника, которая привела к развитию странгуляционной кишечной непроходимости.
3. Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, искаженной кистой яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсико-инфекцией. Нижнечастичная пневмония. Абдоминальная форма ИМ.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости, органы грудной полости, Узи ОБП, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, ЭКГ, рентген с барием. Оценивает температуру тела, артериальное давление, частоту пульса и т. д. При внешнем осмотре живота можно выделить следующие симптомы: Вздутие.
Видимая перистальтика. Ассиметрия живота.
Также при странгуляционной непроходимости важны пальпаторный осмотр и аускультация или выслушивание живота.
Рентгенография. При этом выявляются следующие признаки: Чаши Клойбера, представляющие собой горизонтальные уровни жидкости с находящимся над ними газом; Кишечные арки. Если длительность странгуляционной непроходимости невысокая, то уровень жидкости в арках, ниже уровня газа. Симптом перистости. Этот признак возникает, когда проводится диагностика высокой непроходимости.
5. Больной показано оперативное лечение – устранение кишечной непроходимости. Рассечение спаек, интестинолизис. Целесобразно разделять не все спайки между петлями, а только те, которые являются причиной непроходимости и спаек, которые угрожают рецедивом кишечной непроходимости, так как после рассечения спаек на их место могут образоваться новые и еще более мощные. Профилактика спаек (борьба с инфекцией в брющной полости, не допусткать высыхание не применять очень горячые салфетки). Постельный режим. Поставить зонд в желудок для декомпрессии, катетер в мочевой пузырь. Провести инфузионную терапию – в/в переливание кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. Спазмолитики, анальгетики, антибиотики.
Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку
• серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
• сохраняется перистальтика данного участка кишки;
• определяется пульсация сосудов брыжейки
Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:
• Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
• Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
• 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
• 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
• Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
• При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
• Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)»
Т. Больная Е., 50 лет, доставлена во врачебную амбулаторию с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета, слабость. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.
Объективно: температура 39,4°С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ОТВЕТЫ
1. Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.
2. Обоснование:
1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”; острое начало заболевания;
2) объективные данные: лихорадка, при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании; при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого; при пальпации ‑ усиление голосового дрожания; при аускультации ‑ ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.
2. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография ОГК: затенение соответствующей доли легкого.
3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого. Острая почечная недостаточность и необходимость диализа. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
4. Строгий постельный режим, стационар.
Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
АБ: (пациентам до 65 лет - кларитромицин, азитромицин, рокситромицин; пациентам после 65 лет - пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.
Профилактика:
закаливание организма;
рациональная физическая культура;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение гигиены труда.
АК. и ГИН. Первородящая 28 лет доставлена в ЦРБ со схватками, начавшимися 7 часов тому назад. За час до начала схваток отошли околоплодные воды. Беременность доношенная, во время беременности чувствовала себя хорошо. Размеры таза: 23-26-28-18. При поступлении: роженица небольшого роста, со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. АД — 115/70. температура - 36,7°С. Пульс 76 уд./мин., удовлетворительного наполнения. ритмичный. Предлежащая часть не определяется. Слева над крылом подвздошной кости определяется головка плода. Из половой щели свисает отечная синюшная ручка. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во входе в таз определяется плечико. Мыс не достигается, диагональная конъюгата – 11 см.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз,
2. План ведения родов.
3. Какие допущены ошибки?
4. Какая экстренная помощь должна быть оказана?
5. Какое грозное осложнение в родах может произойти?
6. Назовите этапы предстоящей родоразрешающей операции?
7. Какая вероятная причина аномального положения плода?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Пожилая первородящая (28 лет). II период I своевременных родов (полное открытие маточного зева). Поперечное положение плода (так как предлежащая часть над входом не определяется). I позиция (головка слева). Преждевременное излитие околоплодных вод (за 1 час раньше до начала родовой деятельности). Запущенное поперечное положение плода (ручка выпала во влагалище, так как воды излились, плечико под влиянием хорошей родовой деятельности вколотилось во вход в малый таз). Интранатальная гибель плода (так как сердцебиение не выслушивается. В данном случае смерть плода наступила во время родов).
2. План ведения родов:
ü учитывая, что плод мертвый + полное открытие маточного зева, показана плодоразрушающая операция (эмбриотомия) – декапитация, то есть отделение головки от туловища плода.
ü после извлечения плода и отделения последа сделать операцию ручного обследования матки с контрольной целью для исключения разрыва.
ü назначить профилактику инфекционного осложнения (антибиотики широкого спектра – цефалоспорины или ампициллин).
NB! Все плодоразрушающие операции проводятся под в/в наркозом.
3. Допущенные ошибки: женщина с поперечным положением плода не госпитализирована заблаговременно. В современном акушерстве она подлежала оперативному родоразрешению в плановом порядке при беременности 39 недель или сразу после излития вод.
4. Эмбриотомия – ручное обследование матки – антибиотикотерапия.
5. Самое грозное осложнение, которое может произойти в данной ситуации – это разрыв матки, затем перитонит.
6. Этапы операции декапитации:
- Введение и размещение декапитационного крючка Брауна:
1.1. помощник захватывает выпавшую ручку и оттягивает ее в сторону, противоположную головке, чтобы легче было добраться хирургу до шейки плода (у этой женщины вправо), для этого ручку завязывают бинтом;
1.2. хирург вводит всю кисть руки (чаще левую) в родовые пути и находит шейку плода и захватывает ее (большой палец спереди, указательный и средний сзади);
1.3. правой рукой вводит крючок Брауна по ладони внутренней руки и надевает его на шею плода сверху.
- Собственно декапитация: крючок сильно фиксируют на шейке плода ближе к позвонкам, а затем его поворачивают вокруг оси, пока не услышат хруст, который свидетельствует о разрыве позвонков. Теперь головка соединена с туловищем только мягкими тканями. Их рассекают под контролем пальцев длинными ножницами с закрученными концами. Теперь головка полностью отделена от туловища.
- Извлечение плода: сначала потягиванием за ручку извлекают туловище плода, затем головку захватывают двузубцами и извлекают.
7. Причины формирования неправильных положений:
Материнские причины:
o Аномалии развития матки.
o Миома.
o Узкий таз.
o Увеличение или снижение тонуса матки.
o Большое число родов в анамнезе.
Плодовые факторы:
o Аномалии развития плода.
o Недоношенность.
o Повышенная двигательная активность плода.
o Многоплодие.
Плацентарные факторы:
o Предлежание плаценты.
o Локализация плаценты в области трубных углов и дна.
Много- и маловодие.
БИЛЕТ 17.
ХБ. У больного 60 лет ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Считает себя больным в течение 3-х месяцев. Клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте 5-6 см по задней и правой стенке определяется опухолевидное образование с распадом, на пальце - темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены. В анализе крови: гемоглобин 112 г/л., лейкоциты 6,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какой может быть прогноз заболевания у данного больного?
ОТВЕТЫ
1. Рак прямой кишки
2. а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;
б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;
г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);
д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;
е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).
3. -Пальцевое исследование прямой кишки при расположении опухоли в нижне - и среднеампулярном отделах прямой кишки, дает возможность определить расстояние ее нижнего полюса от перианальной кожи, оценить подвижность опухоли, ее взаимоотношение с соседними органами, наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке. Это исследование позволяет диагностировать заболевание у 2/3 пациентов.
-Ректороманоскопия позволяет уточнить высоту расположения опухоли, осмотреть ее нижний полюс и распространение по периметру кишки, произвести забор материала для цитологического или гистологического исследований.
-Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, но и точно установить высоту расположения опухоли, характер ее роста, протяженность, степень сужения просвета кишки и наличие нарушения кишечной проходимости, произвести забор материала для гистологической верификации опухолевого процесса.
-Для уточнения локализации опухолей небольших размеров и определения границ резекции в процессе оперативного вмешательства применяется интраоперационная колоноскопия или ректоскопия.
-Рентгенография органов грудной клетки выполняется в двух проекциях, что является обязательным при подготовке пациентов к операциям на прямой кишке. Это исследование позволяет не только выявить метастатическое поражение легких у больных, но и определить их функциональное состояние, имеющие большое значение для проведения анестезии, особенно при лапароскопических вмешательствах.
