2020-08-05
219
-Ирригоскопия является обязательным этапом обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Бариевая клизма с двойным контрастированием позволяет уточнить локализацию опухоли в прямой кишке, определить ее взаимоотношение с окружающими органами, осмотреть вышележащие отделы толстой кишки.
-Для определения поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке прямой кишки используется компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием. Как правило, используется несколько МР-режимов. В режиме Т1 взвешенного изображения четче визуализируются фасции, а в режиме Т2 - структура опухоли.
-В плане обследования больных с заболеваниями прямой кишки используется ультрасонография органов брюшной полости и малого таза. Данное исследование позволяет осмотреть все органы брюшной полости, уточнить локализацию опухоли, ее размеры, глубину прорастания в кишечную стенку и окружающую клетчатку, связь опухоли с окружающими органами, определить признаки отдаленного метастазирования в печень, яичники, косвенные признаки канцероматоза (асцит), оценить состояние парааортальных, подвздошных лимфоузлов.
|
|
|
-Трансректальное УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности определить глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли и метастазов в параректальной области.
-Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
-Исследование кала на скрытую кровь – наиболее простой способ диагностики.
-Исследование крови на онкомаркеры - СЕА (карциноэмбрионный антиген) – проводится до хирургического вмешательства и повторяется также после операции. Увеличение уровня показателей после проведенного лечения может означать рецидив опухоли.
4. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции вмешательство завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки без прорастания в окружающую клетчатку, занимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-2г>Г0).
5. Рак анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки имеет самые плохие прогнозы даже на 1-2 стадии, так как требует инвалидизирующей операции и часто рецидивирует. Такие больные вынуждены пожизненно пользоваться калоприемниками; (40-50% больных переживает 5 лет).
|
|
|
Т. Больной Г., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера ‑ вновь поднялась температура до 38,40С.
Объективно: температура - 38,6°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, лиц гиперемировано. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ОТВЕТЫ
1. Внебольничная очаговая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести. ДН I степени.
Обоснование:
1) данные анамнеза: синдром интоксикации; одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой; постепенное начало (после ОРЗ);
2) объективные данные: при перкуссии ‑ локальное притупление перкуторного звука; при аускультации ‑ дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
2. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография ОГК: очаговое затенение в легких.
3. Абсцедирование.
4. Стационар. Постельный режим. Диета № 15, обогащенная витаминами.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом.
Антибактериальная терапия: антибиотики (пациентам до 65 лет - кларитромицин, азитромицин, рокситромицин; пациентам после 65 лет - пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
|
|
|
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.
Профилактика:
закаливание организма;
рациональная физическая культура;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение гигиены труда.
Техника оксигенотерапии ‑ согласно алгоритму действия.
АК. и ГИН. Роженице 29 лет. Роды 4-е срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Т - 36,6°С, Пульс 100 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД — 100/60. Кожные покровы бледны. Первая позиция плода. Предлежит головка, подвижная над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое, слева ниже пупка 130 уд./мин., ритмичное. Схватки регулярные, через 3 мин. средней интенсивности. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева — 7 см. плодный пузырь цел, сзади и слева прощупывается край плаценты. Во влагалище сгустки крови.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Возможные варианты родоразрешения.
4. Возможные осложнения для матери и плода.
5. Классификация имеющейся патологии.
6. Диагностика имеющейся патологии (предлежания плаценты).
7. Перечислите признаки имеющегося геморрагического осложнения. Последовательноссть мероприятий по лечению геморрагического осложнения. (первой степени геморрагического шока)
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Боковое предлежание плаценты. Маточное кровотечение. Геморрагический шок I степени.
2. План ведения родов: учитывая наличие обильного кровотечения, обусловленного отслойкой предлежащей плаценты, открытие маточного зева на 7 см, наличие живого ребенка, целесообразно роды вести консервативно после амниотомии (головка прижмет плаценту и кровотечение может остановиться), при продолжающемся кровотечении перейти к родоразрешению путём операции кесарева сечения.
|
|
|
3. Возможные варианты родоразрешения:
ü через естественные родовые пути;
ü экстренная операция кесарева сечения.
4. Возможные осложнения для матери:
ü Продолжающееся кровотечение и утяжеление геморрагического шока.
ü Развитие ДВС-синдрома.
ü Гипо-, атоническое кровотечение, так как плохо будет сокращаться матка в области плацентарной площадки;
ü Патологическое прикрепление плаценты: плотное прикрепление, истинное вращение;
ü Воздушная эмболия.
Для плода:
ü Утяжеление гипоксии.
ü Интранатальная гибель.
5. Классификация предлежаний плаценты:
Полное (центральное) – внутренний зев полностью перекрыт плацентой
Неполное (частичное) – внутренний зев не полностью перекрыт плацентой. Разделяют на:
- краевое (нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева)
- боковое (край плаценты частично перекрывает внутренний зев)
Низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
6. Диагностика предлежания плаценты:
ü высоко (подвижная) стоящая над входом в малый таз головка плода,
ü кровянистые выделения из половых путей,
ü при влагалищном исследовании определяют околоплодные оболочки и край плаценты.
7. Клинические признаки геморрагического шока I степени:
ü АД снижено незначительно,
ü Пульс 100-110 мин-1,
ü Шоковый индекс Альцгеймера (отношение Рs/САД) равен 0,9 — 1,0,
ü Умеренная олигурия.
Остановка кровотечения; восполнение кровопотери в/в инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1 в объеме, на 15-20% превышающем кровопотерю.
БИЛЕТ 18.
ХБ. Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боль в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании: на прямой рентгенограмме — виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой - выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме — сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части. В анализе крови: лейкоцитов 15,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
ОТВЕТЫ
1. Центральный рак левого легкого, в нижнем долевом бронхе. Ателектаз нижней доли левого легкого.
2. Дифференцируют с такими заболеваниями как: пневмония, ТЭЛА, внутрибронхиальные доброкачественные опухоли, ателектатические бронхоэктазы, экссудативный плеврит, фиброзно-кавернозным туберкулезом, пневмонией, абсцессом легкого, БЭБ, инородными телами бронхов, аденомами бронхов, кистами средостения.
3. КТ легких информативно для оценки взаимоотношения опухоли с сосудами легких и структурами средостения. С целью визуального обнаружения опухоли, уточнения ее границ и забора опухолевой ткани производится бронхоскопия с биопсией. В 70-80% случаях информативным оказывается анализ мокроты на атипичные клетки, цитологическое исследование смыва с бронхов. На основании данных спирометрии представляется возможным судить о степени бронхообструкции и дыхательных резервах.
4. Радикальными операциями при центральном раке легкого являются резекции легких в объеме не менее одной доли (лобэктомия, билобэктомия), расширенная пневмонэктомия. В хирургии центрального рака легкого широко используются клиновидные или циркулярные резекции бронхов, дополняющие лобэктомию. Прорастание опухолью перикарда, диафрагмы, пищевода, полой вены, аорты, реберной стенки служит основанием для комбинированной пенвмонэктомии.
5. Обтурационная пневмония, синдром ВПВ, метастазы.
Т. Больной Ж., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ОТВЕТЫ
1. J47. Бронхоэктазия в стадии обострения. Очаговый пневмосклероз. ДН I ст.
Обоснование:
1) данные анамнеза: синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам; длительность заболевания, наличие обострений;
2) объективные данные: при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей; при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких; при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.
2. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к АБ. Рентгенография ОГК: при эмфиземе ‑ повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различной формы бронхоэктазы.
3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.
4. Временно нетрудоспособный, амбулаторно. Режим постельный.
Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы).
Антибактериальная терапия: антибиотики (пациентам до 65 лет - кларитромицин, азитромицин, рокситромицин; пациентам после 65 лет - пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин.
Обильное щелочное питье: минеральные воды.
Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).
Массаж грудной клетки.
Дыхательная гимнастика.
Лаваж (промывание) бронхов.
Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений - неблагоприятный.
Профилактика:
--первичная:
диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;
исключение влияния на организм вредных факторов производства;
борьба с курением;
закаливание;
своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)
--вторичная:
своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;
рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;
своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.
АК. и ГИН. Первобеременная 23 лет доставлена в роддом на 36-й неделе беременности без родовой деятельности, с жалобами на головную боль, боль в подложечной области, неясное зрение. Эти явления появились 3 часа тому назад. По данным консультации — белок в моче — 3 г/л. От госпитализации беременная отказалась. При поступлении: Т — 37,5°С, пульс 90 уд./ мин., напряженный. АД — 180/100. Отеки ног. Вскоре после поступления, появились один за другим 3 припадка судорог. Между припадками сознание затемнено. Таз: 25-28-31-19. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое, 132 уд./мин., ритмичное.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. Последовательность экстренной помощи.
3. Какие ошибки допущены при ведении данной беременной?
4. Тактика врача после купирования судорожного припадка?
5. Принципы лечения тяжелого гестоза.
6. Как определяется степень тяжести ОПГ-гестоза?
7. Какие возможные осложнения для матери и плода?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное. I позиция. Эклампсия. Эклампсический статус (подряд 3 приступа). Эклампсическая кома.
2. Последовательность экстренной помощи.
После припадка женщина потеряла сознание, значит, боль она не ощущает, поэтому:
1. в/в вводят НЛА (нейролептанальгезию)
дроперидол 0,25% - 6 мл
седуксен 2 мл
промедол 1% - 2 мл или 2% - 1 мл
Меряют давление. Если оно не снизилось ниже 170 мм. рт. ст., то в/в болюсно, то есть одномоментно медленно вводят 6 г сухого вещества MgSO4 (сернокислая магнезия).
| NB! | Резко снижать АД нельзя, так как может пострадать плод, к нему будет меньше поступать крови. |
Расчет: MgSO4 25% - 10 мл в 1 ампуле = 2,5 г
2,5 г – 10 мл
6 г – Х мл => 24 мл
MgSO4 вводят медленно под контролем коленных рефлексов, так как может вызвать остановку дыхания.
2. после того, как ввели MgSO4 контакт иглы с веной сохраняем (начинают вводить медленно 20 % глюкозу – 200,0) + катетеризация мочевого пузыря. Берут кровь и мочу на анализы:
общий анализ крови (тромбоциты),
коагулограмма,
группа крови и Rh-фактор,
белок крови,
билирубин,
остаточный азот,
креатинин,
электролиты крови – Na+, K+, Cl-, Ca2+.
Женщину переводят в операционный блок, так как показана срочная операция кесарева сечения.
3. в операционном блоке катетеризируют центральную (подключичную) вену, чтобы контролировать ЦВД (в норме = до 80 мм. вод. ст.), так как надо проводить мощную инфузионную терапию с целью:
восполнения ОЦК (так как при гестозе ОЦК снижено),
коррекции гипопротеинемии,
коррекции текучести крови (Ht повышен → кровь сгущена).
Инфузионную терапию при гестозах проводят под контролем:
ЦВД (до 80 мм. вод. ст., если > 120 мм. вод. ст., может быть отек легких),
Ht (у беременных в норме 32-34%),
Диуреза (почасовой диурез не менее 50 мл).
4. хирурги готовятся на операцию.
3. Допущенные ошибки:
- женщина с тяжелым гестозом находилась дома. Врач женской консультации должен был ее уговорить на стационарное наблюдение.
- НЛА женщине должен был сделать еще врач скорой помощи, а затем уже транспортировать.
- всю экстренную помощь надо было оказать в приемном покое.
4. Лечение эклампсии по стадиям: всего 4 стадии приступа эклампсии. Он длится в общей сложности не более 2-х минут.
- предсудорожная стадия длится 20-30 секунд (мелкие подергивания мышц), как правило, эту стадию не замечают.
- тонические судороги – 20-30 секунд – сокращение всех мышц одновременно, но больше сокращаются дорсальные мышцы (спины), поэтому женщина может принять позу дуги – лежит на пятках и затылке, голова запрокидывается. Так как дыхательные мышцы тоже сокращаются, то голосовая щель замыкается, дыхание прекращается, лицо синеет (избыток СО2). В этой стадии может наступить смерть.
- клонические судороги – 20-30 секунд – поочередное сокращение отдельных групп мышц.
- стадия разрешения припадка – коматозное состояние.
Так как I стадия протекает незаметно для персонала – помощь не оказывается. II и III стадию – судороги – всегда замечают, но помощь заключается в том, чтобы женщина не ударилась и не получила дополнительную травму + персонал готовит средства для оказания помощи (собирают капельницу, набирают лекарства). Помощь оказывают в стадии разрешения. Женщина находится в коме (отсутствие сознания) и ей проводится вся экстренная помощь (См. ответ на 2 вопрос).
5. Принципы лечения тяжелого гестоза:
· Создание лечебно-охранительного режима
· Лечебная диета
· Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК
· Гипотензивная терапия
· Нормализация сосудистой проницаемости
· Регуляция водно-электролитного баланса
· Коррекция нарушений метаболизма
· Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
· Антиоксидантная терапия
· Профилактика и лечение плацентарной недостаточности
6. Оценка тяжести позднего гестоза по шкале Гоека в модификации Г. М. Савельевой
| Симптомы | Баллы | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Отеки | нет | На голенях или патологическая прибавка веса | На голенях, передней брюшной стенке | Генерализованные |
| Протеинурия (белок в %о) | нет | от 0,033 до 0,132 | от 0,132 до 1,0 | 1,0 и более |
| САД (мм рт. ст.) | ниже 130 | от 130 до 150 | от 150 до 170 | 170 и выше |
| ДАД (мм рт. ст.) | до 85 | от 85 до 90 | от 90 до 110 | 110 и выше |
| Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз (нед.) | нет | 36-40 нед. или в родах | 35-30 нед. | 24-30 нед. и раньше |
| Гипотрофия плода отставание роста (нед.) | нет | Отставание на 1-2 нед. | Отставание на 3 и более нед. | |
| Фоновые заболевания | нет | Проявление заболевания до беременности | Проявление заболевания во время беременности | Проявление заболевания до и во время беременности |
Индекс гестоза:
до 7 баллов - легкий;
8 - 11 - средней тяжести;
12 и более - тяжелый.
7. Осложнения после родов для матери могут быть со стороны любого жизненно важного органа, так как при тяжелом гестозе нарушается микроциркуляция во всех органах. При неправильном оказании помощи у матери возможны:
ü со стороны сердца: сердечная недостаточность → отек легких, аритмия;
ü легкие: шоковое легкое, бронхопневмония;
ü мозг: кровоизлияние в мозг, отек, кома;
ü почки: острая почечная недостаточность, некроз канальцев, клубочков;
ü печень: печеночная недостаточность, разрыв капсулы, так как отек, кровоизлияние под капсулу;
ü гематологические: ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение (когда истощается фибриноген (так как он весь ушел на образование микротромбов) → афибриногенемия);
ü сетчатка глаза: кровоизлияние, отслойка.
Таким образом, возможны явления отека, кровоизлияния в любой орган, в том числе в кишечник, поджелудочную железу, селезенку, надпочечник.
Осложнения после родов для плода: самое главное тяжелая асфиксия, которая также у плода может вызвать полиорганную недостаточность:
ü дистресс новорожденного (нарушение дыхания),
ü отек мозга или внутрижелудочковые кровоизлияния,
ü острая почечная недостаточность,
ü нарушение функции печени.
БИЛЕТ 19.
ХБ. У больной 39 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,7. Больная принимала тетрациклин и анальгин. Обратилась к врачу только на 4 сутки от начала заболевания. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 88 в мин., язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование 12х10см, плотноэластической консистенции, не смещаемое, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови лейкоцитов 11,5х109/л, остальные показатели в пределах нормы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С чем связано образование в правой подвздошной области?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
ОТВЕТЫ
1. Острый аппендицит с образованием аппендикулярного инфильтрата.
2. Воспаление червеобразного отростка
3. В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита, язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, острого холецистита, панкреатита, мочекаменной болезни, ЖКБ, внематочной беременности, аднексита, острого орхоэпидидимита, острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.
4. Ультразвуковое исследование — дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит. Ультразвуковое исследование должно быть первым инструментальным обследованием при подозрении на аппендицит. Обнаруживаются наполненная жидкостью, несжимаемая трубчатая конструкция с диаметром, превышающим 6 мм, аппендиколит, околоаппендикулярная перицекальная жидкость.
Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации Симоняна — на паралитической и терминальной стадиях перитонита) — появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки. В 10 % — 20 % случаев рентгенография показывает копролит.
Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на хронический аппендицит. Признаками хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)
Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии; требуется письменное согласие пациента на удаление червеобразного отростка.
