2020-08-05
1396
БИЛЕТ 24.
ХБ. Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. В анамнезе язвенная болезнь. При осмотре: типичное, лицо Гиппократа. Температура тела 39,2C, пульс 132 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 раз в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, при перкуссии печеночная тупость не определяется. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано исчезновение печеночной тупости?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Какая стадия перитонита наступила у больного?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
1. Перфорация язвы желудка или 12-ПК. Распространенный перитонит, терминальная стадия.
2. Выход газа в брюшную полость.
3. УЗИ, рентгенография ОБП, ОГК, ОАК.
4. Терминальная стадия перитонита. Терминальная стадия, или фаза тяжелого септического шока, характеризуется затемнением или исчезновением сознания. Лицо больного осунувшееся, с заостренными чертами. Кожа серо-землистого цвета, влажная. Пульс нитевидный, АД ниже критического. Живот резко вздут, мягкий. Перистальтика не определяется. Отмечается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы крови влево. Выявляются палочкоядерные, юные нейтрофилы и даже миелоциты.
5. После предоперационной подготовки (коррекция полиорганной недостаточности в течение 2-3 часов) в условиях ОРИТ - операция – зашивание перфоративного отверстия. Лечение перитонита. Открытый метод ведения брюшной полости. Коррекция водно-электролитных иммунных и метаболических нарушений, стимуляция работы ЖКТ, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.
Т. У больного в течение 2 дней отмечались слабость, проходящая тошнота, жажда. Затем слабость внезапно усилилась, появился шум в ушах, сердцебиение, головокружение. До приезда бригады «Скорой помощи» дважды терял сознание. Болеет язвенной болезнью желудка в течение 30 лет.
Врач «Скорой помощи» констатировал бледность кожных покровов, частый слабый пульс, понижение АД до 80/50 мм рт. ст., вздутие живота. В присутствии врача у больного была рвота, рвотные массы цвета «кофейной гущи».
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите тактику врача «Скорой помощи».
4. Составьте план обследования.
5. Ожидаемые результаты обследования.
6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), другие мероприятия.
7. Ваше отношение к кардиотоническим средствам, вазопрессорам в данном случае.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ № 24
1. Ведущие синдромы:
Острой сосудистой недостаточности
Желудочное кровотечение
2. Предварительный диагноз: ЯБЖ; фаза обострения; желудочное кровотечение; геморрагический шок средней степени тяжести
3. Тактика врача «Скорой помощи»: срочная госпитализация больного в хирургическое отделение
4-5. План обследования:
Общий анализ крови: анемия; лейкоцитоз; уменьшение гематокрита
ФГДС: язвенный дефект; кровоточащий сосуд в язвенном дефекте
ЭКГ: дистрофические диффузные изменения в миокарде
6. План лечения:
Строгий постельный режим
Холод на эпигастральную область
Промывание желудка ледяной водой
Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты (антациды, адсорбенты)
Переливание реополиглюкина, полиглюкина и других инфузионных препаратов
Переливание компонентов крови
7. Кардиотонические средства и вазопрессоры противопоказаны
1. Гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота 100 мл пить небольшими глотками
2. Блокаторы протоновой помпы: омепразол 20 мг 2р/сут
3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут
4. Антациды и обволакивающие препараты: вентер 1 г 4 р/сут
5. Востановление ОЦК: полиглюкин 400 мл в/в кап.; желатинол в/в первые 100 мл струйно, затем капельно со скоростью 150-200 капель в минуту
АК. и ГИН. Многорожавшая 38 лет, поступила в больницу через 7 часов после начала схваток. Воды не отходили. Беременность и роды 7-е. Все 6 родов прошли благополучно. Имеет 7 живых детей. Последние роды 2 года назад были двойней. Сроки последних месячных и первого шевеления плода не помнит. При поступлении: Т — 36,5, пульс 76 уд./мин., хорошего наполнения, ритмичен. Окружность живота 115 см, высота дна матки 42 см. Положение плода продольное. Над входом в таз объемистая, с неровными контурами, подвижная крупная часть. Сердцебиение плода справа выше пупка, отчетливое, 132 уд./мин., таз: 27-29-32-21. Схватки интенсивные. Данные влагалищного исследования: открытие полное, пузыря нет (вскрылся в момент исследования). Предлежат ягодицы у входа в малый таз. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец кзади и вправо.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Возможные осложнения в родах для матери и плода.
4. Правильно ли вели беременную в женской консультации?
5. Какие варианты родоразрешения теоретически возможны в данном случае?
6. Есть ли признаки клинически узкого таза и какова степень их выраженности?
7. Какие осложнения возможны для матери и плода после обычных родов?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Многорожавшая. II период (так как полное открытие) седьмых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание тазовое – чисто ягодичное, позиция II (крестец справа). Вид задний (крестец плода сзади). Крупный плод.
О том, что здесь крупный плод свидетельствуют большие размеры живота:
окружность 115 см,
высота дна матки 42 см.
Или здесь может быть двойня, так как сердцебиения слева ниже пупка, возможно двойной плод имеет головное предлежание.
2. План ведения: учитывая крупный плод (предполагаемая масса 115см *42 см = 4830,0) + тазовое предлежание, показано родоразрешение путем кесарева сечения в интересах плода + задний вид тазового предлежания.
3. Осложнения в родах:
Для матери:
вторичная слабость потуг,
клинически узкий таз,
разрыв мягких тканей влагалища, промежности.
Для плода:
гипоксия в момент изгнания плода,
интранатальная гибель,
запрокидывание ручек, если не удачно пройдет пособие по Цовьянову I.
| NB! | Оказывая пособие по Цовьянову I в данной ситуации надо по мере рождения туловища переводить его из заднего вида в передний, иначе головка в заднем виде не родится. |
4. В женской консультации надо было рекомендовать диету, чтобы не было крупного плода + заблаговременная госпитализация.
5. Операция КС.
6. Будет известно только во время родов. Признаки клинически узкого таза:
неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);
конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;
длительное стояние головки над входом в малый т аз;
положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку. Может быть 3 варианта:
симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,
симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.
симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;
прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):
если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,
если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,
наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;
отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.
симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.
аномалия родовой деятельности:
чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),
дискоординация,
вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;
симптомы угрозы разрыва матки:
схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,
преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,
высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента),
отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.
Различают три степени клинически узкого таза по классификации Колчановой.
БИЛЕТ 25.
ХБ. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области грыжи появилась краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 38C. Язык чистый, влажный. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: лейкоцитов 13,0х109/л; палочкоядерных – 15%, сегментоядерных-76%, лимфоциотов 4%, моноцитов-4%, базофилов -1%., гемоглобин 123 г/л., СОЭ-25мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Какое осложнение грыжи наступило?
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какие возможны осложнения в случае отказа от хирургического лечения?
1. Воспаление пупочной грыжи (грыжевых оболочек)
2. Вправимая свободная грыжа; невправимая свободная грыжа; ущемленная грыжа; копростаз; перитонит; флегмона наружных грыжевых оболочек.
3. Диагноз - ставиться на основании клиники.
4. Лечение: вначале консервативное
ü голодная диета;
ü холод местно, вправление;
ü антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;
ü противовоспалительные;
ü сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;
ü очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;
ü анальгетики с антигистаминными.
2. несложная операция
3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов бр. полости.
Воспаление грыжи + перитонит:
ü лапаротомия,
ü ревизия органов бр.полости,
ü лаваж бр. полости,
ü дренирование резиновыми трубками,
ü пластика грыжевых ворот.
Флегмона:
1. разрез вне флегмоны через здоровые ткани,,
2. ревизия бр.полости,
3. удаление источника,
4. лаваж (удаление экссудата)
5. дренирование
6. удаление некротич. масс,
7. редкие швы,
8. дренирование.
5. Осложнения: флегмона оболочек; перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)
Т. У больного 32 лет после обильного приема жирной пищи и алкоголя внезапно появились интенсивные режущие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, многократная рвота, резкая слабость, головокружение. Ранее ничем не болел. Врач «Скорой помощи» констатировал у пациента бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД до 90/70 мм рт. ст., болезненность и напряжение мышц живота в подложечной области и левом подреберье, положительный симптом Куллена, Мейо-Робсона, метеоризм.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз,
4. Составьте план обследования, включая консультации специалистов.
5. Ожидаемые результаты параклинических исследований.
6. Ожидаемые результаты консультаций специалистов.
7. Определите место лечения больного.
8. Составьте план лечения с указанием режима, диеты, медикаментозных средств (группы препаратов).
ОТВЕТ
1. Ведущие синдромы: болевой, диспепсический; острой сосудистой недостаточности
2. Дифференциально-диагностический ряд:
Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)
Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки
Острый холецистит
Острый панкреатит
3. Предварительный диагноз: Острый панкреатит
4-6.
Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Увеличение уровня амилазы в крови, амилазурия
Глюкоза крови - Гипергликемия
Повышение содержания ACT, АЛТ
ЭКГ — диффузные мышечные изменения.или инфаркто-подобные изменения в III отведении
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: отсутствие газа в свободной брюшной полости
УЗИ: увеличение поджелудочной железы, понижение ее эхогенности
Заключение хирурга: острый панкреатит, при отсутствии эффекта от консервативной терапии — оперативное лечение
7. Место лечения больного - хирургическое отделение
8. План лечения:
Режим постельный
Холод на зпигастральную область
Антибиотики
Анальгетики
Антиферментные препараты
Инфузионная терапия (гемодез, реополигюкин, полиглюкин и др.)
Антихолинэргические средства
Спазмолитики
Сосудистые аналептики
Голодная диета
АК. и ГИН. Роженица 23-х лет с доношенной беременностью, поступила на 3-и роды через 9 часов после начала схваток. Воды не отходили. Первые роды были длительными и закончились перфорацией головки мертвого плода. Вторые роды 1 год тому назад - кесарево сечение. При поступлении: Т— 36,8, пульс 72 уд./мин., хорошего наполнения. Матка увеличена соответственно доношенной беременности, окружность живота 98 см, высота дна матки 38 см. Первая позиция; головка подвижна над входом в таз, производит впечатление небольшой. Размеры таза: 26-26-29-17. Схватки через 10 минут, слабые, короткие. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края тонкие. Пузырь цел. Головка подвижна над входом в таз. Мыс достигается. Диагональный размер — 10,5 см. Родовая деятельность регулярная, схватки нарастают. Головка прижалась ко входу в таз. После резко болезненной схватки родовая деятельность прекратилась, состояние роженицы ухудшилось: падение пульса, холодный пот, резкая адинамия. Контуры матки изменились, слева от средней линии округлое тело, справа — плод. Сердцебиение плода не прослушивается.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Форма и степень сужения таза.
4. Ожидаемые осложнения в родах для матери и плода.
5. Правильно ли вели беременную в женской консультации и в роддоме?
6. В чем причины катастрофы?
7. В чем заключается экстренная помощь?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период третьих своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция. Клинически узкий таз. Рубец на матке после кесарева сечения. Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение). Совершившийся разрыв матки (предположительно по рубцу). Акушерский (геморрагический + травматический) шок III степени. Интранатальная гибель плода. Перитонит.
2. План ведения родов. Показана срочная лапаротомия. Извлечение плода. Экстирпация матки с трубами.
3. Плоскорахитический таз, так как уменьшены коньюгата и межгребневая дистанция:
25-28-30-20 = норма
26-26-29-17
1 2 1 3
Степень сужения II, так как истинная конъюгата = 8 см (17-9=8), в норме истинная конъюгата = 11, 11-9см – I степень, 9-7 – II степень.
Классификация анатомически узкого таза по истинной конъюгате:
3. по Крассовскому – 4 степени сужения
I степень – 11-9 см,
II степень – 9-7,5 см,
III степень – 7,5-6 см,
IV степень – < 6,5 см = абсолютно узкий таз
4. по Малиновскому – 3 степени сужения
I степень – 10-8 см,
II степень – 8–6 см,
III степень – < 6 см = абсолютно узкий таз.
4. Возможные осложнения для матери:
o слабость родовых сил;
o разрыв матки по рубцу;
o восходящая инфекция.
для плода:
o гипоксия и интранатальная гибель;
5. Допущенные ошибки:
o женщина относится к группе высокого риска по разрыву матки, аномалии родовой деятельности, кровотечению, поэтому подлежала госпитализации сразу в стационар высокой квалификации.
o своевременно не выявлен крупный плод. Женщина подлежала оперативному родоразрешению (так как предыдущие роды были затяжные).
o своевременно не выявлен клинически узкий таз – необходимо было раньше прооперировать еще при наличии живого плода.
6. Своевременно не выявили клинически узкий таз, то что плод крупный – не была проведена срочная операция КС. Так плод можно было спасти. Разрыв матки и гибель плода.
7. Последовательность реанимационных мероприятий:
- контакт иглы с периферической веной и введение обезболивающих средств, так как болевой шок;
- контакт иглы с центральной веной и инфузионная терапия;
- катетеризация мочевого пузыря;
- интубация трахеи и наркоз;
- лапаротомия → извлечение плода, остановка кровотечения → приостановление операции → вывод женщины из шока, восстановление гемодинамики → продолжение операции.
БИЛЕТ 26.
ХБ. Больной 60 лет поступил в стационар в состоянии средней тяжести с жалобами на отсутствие стула и газов в течение 3-х суток, боли в животе схваткообразного характера, рвоту. При осмотре живот вздут, болезненный, выслушивается шум плеска. Сфинктер в тонусе, но ампула прямой кишки пустая. При срочной колоноскопии на высоте 20 см. от ануса просвет кишки стенозирован бугристым образованием.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. какие заболевания могут вызвать подобную симптоматику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какой объем хирургического вмешательства будет оптимальным?
ОТВЕТЫ:
1. Обтурационая ОКН
2. Вызвана кольцевидным стенозирующим (циркулярным) раком прямой кишки. Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, искаженной кистой яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией.
3. Обзорная рентгенография ОБП (рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригография); прицельная рентгенография желудка и ДПК, снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку; УЗИ и МСКТ ОБП; колоноскопия; анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.
4-5. Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Современным стандартом в хирургии рака прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректумэктомия.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишкис наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.
Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.
Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.
Т. После употребления жирной пищи у больной 54 лет появились режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину (в область X-XI грудных позвонков), усиливающиеся в положении лежа на спине, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Аналогичные симптомы отмечает в течение 7 лет.
Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы сухие, язык обложен белым налетом, влажный. Живот слегка вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Положителен симптом Кача, симптом Грея. Печень не увеличена. При лабораторном исследовании уровень амилазы крови 48 г/ч-л.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Ожидаемые результаты параклинических методов исследования.
6. Составьте план лечения, указав режим, диету (в первые 3 дня), медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ № 26
1. Ведущие синдромы: болевой; диспепсический.
2. Дифференциально-диагностический ряд:
Хронический панкреатит
Хронический холецистит
Хронический гастрит
3. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит: болевая форма, фаза обострения
4-5. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Уровень амилазы в моче и в крови повышен
Повышение содержания ACT и АЛТ в крови
Небольшое повышение ферментов и дуоденальном соке
Копрограмма: креаторея, стеаторея
УЗИ: увеличение поджелудочной железы, участки фиброза (повышенной эхогенности), отсутствие изменений желчного пузыря
Дуоденография: симптом «кулис»
МРТ ПЖ: увеличение ПЖ, инфильтрация окружающих тканей, неоднородность структуры органа – за счёт неравномерного отёка и участков фиброза, кальцификатов и кальцинатов в ткани, в протоках ПЖ.
6. План лечения:
Режим полупостельный
Диета № 5
Холод на эпигастральную область
Антациды
Ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Алтихолинэргические
Спазмолитики
Ненаркотические анальгетики
Антигистаминные
Витамины
АК. и ГИН. Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Восемь дней назад был произведен медицинский аборт. Выписана на следующий день после операции. Пульс 98 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°С. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка несколько увеличена, мягковатая, слегка болезненна. Придатки матки без особенностей. Выделения из матки гноевидные.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Какое специальное обследование следует сделать?
4. Какие клинические данные могут подтвердить диагноз?
5. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?
6. Принципы лечения.
7. Возможные отдаленные осложнения.
ОТВЕТЫ
1. Эндометрит после аборта.
2. Остатки плодного яйца после мед. аборта, перфорация матки. Обострение хронического воспаления придатков матки.
3. Перкуссия, пальпация живота. Осмотр при помощи зеркал. Влагалищное исследование. Мазки на гонорею и микрофлору. Бак. посев выделений. Определение чувствительности к антибиотикам.
4. Тестоватая консистенция. Болезненность матки при пальпации. Подвижность матки. Наличие гноевидных выделений из полости матки. УЗИ матки.
5. Общий анализ крови, мочи. Коагулограмма. Бак. посев крови, выделений из матки. Анализ мазков на гонорею и флору.
6. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикационная терапия. Местное лечение (ванночки с дезрастворами).
7. Самое опасное осложнение эндометрита – распространение инфекции. Могут поражаться трубы и яичники, может развиться перитонит, и даже сепсис. Последствия этих осложнений – спайки матки, органов малого таза, кишечника.
БИЛЕТ 27.
ХБ. Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу.
При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз?
2. Необходимые методы диагностики?
3. Лечебная тактика?
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит, реактивная стадия. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический.
2. ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры), обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы), ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние), лапароскопия при неясной клинике.
3. Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).
Т. У больного 37 лет после алкогольного эксцесса появились опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос, желтуха, моча цвета пива. Боли в эпигастрии беспокоят около 10 лет, появляются после приема острой, жирной пищи, алкоголя. В течение последнего года наблюдаются поносы, похудание.
