Ответ к клинической задаче № 41

1. Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед. опт. пл., РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6. Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед. опт. пл., РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных манипуляций говорит в пользу ФН II.

2. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

3. Программа обследования пациента должна включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии; 3) исключение других причин анемии.

4. Лечение включает:

•      базисную терапию: лефлюномид 100 мг/сутки 3 дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

•      симптоматическую терапию: диклофенак натрия 100 мг/сутки;

 

АК. и ГИН.  В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефека­ции затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна боль­ше года. К врачу не обращалась. Объективное обследование: состояние средней тяжести, пульс 90 уд/ мин, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт. ст. Температура 37,2°С. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые блед­ные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких конту­ров, неподвижное, безболезненное. Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет "мясных помоев". Влагалищное исследование: на месте шей­ки матки находится кратер с плотными краями. Стенки вла­галища на протяжении его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, бо­лезненный. Ректальное исследование: слизистая прямой кишки непод­вижна. В параметриях с двух сторон отмечаются инфильтра­ты, достигающие стенок таза. На пальце, которым проводится исследование, остается кровь.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Какие ранние симптомы данного заболевания Вы знаете?

3. Какова тактика.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 16

1. Рак шейки матки, IV стадия.

2. Необычные бели, контактное кровотечение.

3. Распад опухоли, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки.

4. Лучевая терапия, симптоматическое лечение. IV ст. — дистанционная гамма-терапия. Прогноз неблагоприятный.

 

 

БИЛЕТ 42.

ХБ. У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, боли в мышцах предплечий.

ВОПРОСЫ:

1. О каком осложнении следует думать?

2. Как можно уточнить ваше предположение?

3. Каков механизм развития данного осложнения?

ОТВЕТЫ

1) Ранний послеоперационный гипопаратиреоз

2) Определить уровень паратгормона и кальция в крови.

3) В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5 капель 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед per os во второй половине дня 2 таблетки.

У больной появились симптомы паратиреоидной недостаточности (тетания). Произошла травма паратиреоидных желез или их удаление во время операции. Больной следует ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Необходимо исследовать кровь на кальций, снижение уровня кальция характерно для тетании. При травме желез консервативное лечение позволяет полностью купировать эти явления. После удаления паратиреодных желез назначают заместительную терапию (паратиреоидин, паратереокрин). Эффект может оказать имплантация кусочка костной ткани в подкожную клетчатку.

Т.  Больная В., 34 года, инвалид II группы. Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии. Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей, движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан. крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л. РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

 

1.    Выделите синдромы, определите ведущий.

2.    Сформулируйте клинический диагноз.

3.    Составьте план обследования.

4.    Назначьте лечение.