Подготовка к процедуре

1. Для пункции больного помещают в удобное положение,обычно сидя с наклоном вперед иопорой на стол илиспинку стула.

2. Место для пункции определяется по совокупностиперкуторных данных, результатов рентгенограммы легких вдвух проекциях и ультразвукового исследованияплевральнойполости. Обычно в 7-8-м межреберье отлопаточной до задней подмышечной линии.

Выполнение процедуры

1. Место пункции обрабатывается антисептиками: дваждыраствором йода и однократно спиртом.

2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина ссозданием лимонной корочки ипослойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь наверхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы.
4. Перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левойруки.
5. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, котороесвидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.
6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.
7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.
8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).

Окончание процедуры
1. По окончании пункции игла извлекается.
2. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают
стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря.
3. После завершения пункции обязательно выполняют
рентгенологическое исследование.

При пневмотораксе пункция производится без анестезии.Обработка кожи как при плевральной пункции.

При наличии воздуха местом проведения пункции определяют область во втором межреберье по среднеключичной линии в положении сидя либо в пятом-шестом межреберье по средней мышечной линии в положении лежа.

Билет №8

1.Неингаляционные анестетики (кетамин, пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал). Механизм действия. Влияние на систему дыхания, сердечно-сосудистую систему, ЦНС, почки, печень, желудочно-кишечный тракт. Побочные эффекты. Рекомендуемые дозы для индукции и поддержания анестезии, седации. Противопоказания.

Общая анестезия, обеспечиваемая только неингаляционными средствами, называется «неингаляционной», или «внутривенной».

Преимущества внутривенной анестезии:

• Незаметное для больного и относительно быстрое введение в анестезию при максимальном устранении психоэмоциональной травмы;

• Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей;

• Низкая частота тошноты и рвоты;

• Амнезия периода индукции;

• Отсутствие загрязнения окружающей среды;

• Минимальный риск злокачественной гипертермии.

• Техническая простота необходимого оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, инфузомат);

• Возможность широкого применения в военнополевых условиях и медицине катастроф;

Показания для неингаляцинной анестезии:

• анестезия в амбулаторных условиях;

• тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания при непродолжительных нетравматичных оперативных вмешательствах до 1 ч;

• компонент общей комбинированной анестезии;

• сочетание с регионарной анестезией;

• Абсолютным противопоказанием для неингаляционной анестезии являются аллергические реакции на внутривенные анестетики

Механизм действиявнутривенных анестетиков.

Под воздействием внутривенных анестетиков на «ГАМКA-рецепторы» происходит увеличение аффинитета ГАМК к ГАМК- A-рецепторам увеличивая трансмембранное поступление ионов Cl, приводящее к гиперполяризации и функциональному подавлению постсинаптического нейрона.

Бензодиазепины(мидазолам, диазепам).Фармакологические эффекты бензодиазепинов:

• Анксиолитический - миндалевидный комплекс лимбической системы;

• Седативный, снотворный, гипнотичнеский - ретикулярная формация ствола головного мозга, неспецифические ядра таламуса, ядра гипоталамуса.

• Противосудорожный - гиппокамп.

• Миорелаксирующий - торможением полисинаптических спинальных рефлексов.

• Амнестический;

• Вегетостабилизирующий - нормализация функциональной активности вегетативной нервной системы.

Порядок появления центральных эффектов бензодиазепинов в зависимости от дозы препарата:

• противосудорожный

• анксиолитический

• легкая седация

• уменьшение концентрации внимания

• интеллектуальное торможение

• амнезия

• глубокая седация

• релаксация

• сон

Влияние бензодиазепинов на сердечнососудистую систему:

• Незначительное уменьшение АД вследствие снижения ОПСС;

• В высоких дозах гипотензия не бывает чрезмерной;

• ЧСС, СИ практически не изменяются;

• Мягкое действие на гемодинамику связано с сохранением защитных рефлекторных механизмов;

• Снижая пред- и постнагрузку у пациентов с застойной сердечной недостаточностью бензодиазепины увеличивают минутную производительность сердца;

• Комбинация с опиоидами снижает АД более значительное из-за снижения тонуса симпатической нервной системы;

Влияние бензодиазепинов на систему дыхания:

• Повышают пороговый уровень СО2 для стимуляции дыхательного центра;

• Уменьшение ДО и МОД;

• Депрессия дыхания более выражена и длится дольше у пациентов с ХОБЛ;

• Требует осторожности назначение в составе премедикации у пациентов с синдромом сонного апноэ, пациентов старческого возраста, при истощающих заболеваниях

Мидазолам

• Хорошая жирорастворимость;

• Основной метаболит мидазолама (гидроксиметилмидазолам) обладает 20—30% активностью предшественника;

• Полностью всасывается при внутримышечном введении, хорошо всасывается из ЖКТ, при интраназальном, ректальном введении (в детской практике).

Мидазолам Лучшая переносимость; Анксиолитический и седативный эффекты более выражены и наступают быстрее; Предпочтительнее других бензодиазепинов для индукции анестезии; Обладает наибольшей способностью защищать мозг от гипоксии при критических состояниях, уступая таковой барбитуратам; Влияние на АД, частота депрессий дыхания у препарата также наиболее выражены по сравнению с другими бензодиазепинами и зависят от дозы.