Постнатальная неспецифическая профилактика

Особое внимание естественному вскармливанию! Рахит встречается и при грудном вскармливании, но течет легче и не дает таких тяжелых форм как при искусственном вскармливании. Грудное вскармливание (1 год жизни) с дальнейшим своевременным введением соков, прикормов и продуктов для качественной коррекции (в 1 г. желтка куриного яйца содержит 100 – 130 МЕ витамина «Д»). Качество грудного молока зависит от питания кормящей женщины, поэтому суточный рацион должен быть разнообразным. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов начатых еще во время беременности или специальных молочных напитков (думил мама плюс, фемилак, энфамил - мама) до 3–х стаканов в день. В случае искусственного вскармливания необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку с сбалансированным соотношением Са и Р, которое составляет 2:1.

Необходимо систематически, регулярно, длительно проводить лечебную физкультуру, массаж с постепенным равномерным увеличением нагрузки, широкое пеленание для обеспечения достаточной двигательной активности. «полукружевная тень».

Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе (С10-11 часов и с15-17 часов), воздушные ванны летом в тени деревьев. В летнее время врач может разрешить прогулки на свежем воздухе с первых дней жизни. В зимнее время гулять с ребенком можно при достижении ребенком 3 – 4-х недель и температуре не ниже «-5 градусов С».

Постнатальная специфическая профилактика

Назначают врачи, но их рекомендации не всегда выполняются родителями. В течение многих десятилетий с этой целью успешно использовали препараты витамина «Д» в виде масляных растворов или рыбий жир. Рыбий жир, активно применявшийся в предыдущие годы, как обогащенный продукт обладает существенными недостатками. Рыбий жир содержит нестабильную дозу витамина «Д» и обычно высокие дозы витамина «А», что может быть причиной токсичности препаратов.

Однако, лекарственные формы выпуска этих препаратов, их специфический запах вызвали ряд затруднений при назначении детям раннего возраста. В России ранее применяли спиртовой раствор витамина «Д», но из – за частых передозировок, обусловленных особенностью препарата (испарение спирта и возрастание концентрации витамина «Д»), его перестали использовать. На отечественном рынке выбор препаратов «Д» довольно велик. Результаты последних исследований показывают, что специфическая профилактика и лечение лучше проводить водным раствором витамина «Д3». Существующие масляные растворы не всегда хорошо всасываются вследствии:

1. синдрома мальабсорбции (муковисцидоз и целиакия)

2. незрелости ферментативной системы кишечника, особенно у недоношенных детей (желчь содержит в 5 раз меньше желчных кислот, чем у доношенных)

3. дизэмбриогенез энтероцитов

4. панкреатит

5. болезнь Крона.

Преимуществом водного раствора витамина «Д3» является:

1. лучше всасывается (водный раствор в 5 раз быстрее)

2. более продолжительный эффект при применении водного раствора (сохраняется до 3-х месяцев, масляного до 1-1,5 месяцев)

3. быстрое наступление клинического эффекта (через 5-7 дней после назначения «Д3» и 10-14 дней после масляного)

Крайне важным представляется то,что водный раствор витамина «Д» не имеет противопоказаний. Препарат применяли у детей, имевшие в анамнезе недоношенность, муковисцидоз, целиакия, находившихся после рождения в условиях реанимационных отделений и получавших массивную лекарственную терапию, в том числе антибактериальную (зачастую длительную). У этих детей ЖКТ является наиболее «уязвимым» местом, но водный раствор витамина «Д» хорошо усваивался пациентами. Прием препарата ни в одном случае не приводил к дисфункциям ЖКТ, что выгодно отличает от масляных растворов витамина «Д» и рыбьего жира.

Специфическую постнатальную профилактику рахита проводят витамином «Д» в суточной дозе здоровых доношенных детей 500 МЕ (1 капля водного раствора). Эту дозу назначают со второго месяца жизни ежедневно в период с октября по май, а также в летние месяцы при недостаточной инсоляции (дети проживающие в Санкт-Петербурге). У здоровых детей, находящихся на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями, или смешанном вскармливании с долей смеси более 50%, дополнительного введения витамина «Д» не требуется (в 1 литре адаптированной смеси – 500 МЕ). Недоношенным детям профилактику проводится с 10-14 дня жизни в дозе 500-1000 МЕ. В отдельных случаях, когда масса тела при рождении менее 2000 гр., дозу витамина «Д» увеличивают до 1000-2000 МЕ. Профилактику проводят в течение 1-2-го года жизни независимо от времени года. Систематически рекомендуется проверять содержание кальция в моче (проба Сулковича)!

Детям из группы риска по развитию заболевания рекомендуется назначение витамина «Д» в дозе 1000МЕ ежедневно в осенне-зимне-весенний период в течение первых двух лет жизни, исключая летние месяцы.

Массаж и лечебная гимнастика при рахите

Массаж и лечебную гимнастику при рахите проводят только в положении ребенка лежа и используют в соответствии с возрастом наиболее простые рефлекторные, пассивные и активные упражнения, повторяя каждое упражнение 3-6 раз. Проводят массаж и лечебную гимнастику осторожно, так как кости при этом заболевании подвержены переломам. Необходимо избегать упражнений, которые могут способствовать искривлению костей или растяжению связочного аппарата. Применяют все приемы массажа и избирательно воздействуют на мышцы живота, спины, разгибатели ног. Продолжительность массажа совместно с гимнастикой — от 10-12 мин в начале заболевания до 20-30 мин в период реконвалесценции.

Массаж при рахите

Массаж ног. ИП — на спине, ногами к краю стола (см. рис. 8).

Массаж пальцев ног. Ладонями обеих рук обхватывают каждый палец стопы ребенка в отдельности и производят поглаживание (4-6 раз), затем растирание (2-3 раза).

Массаж-стоп. Поддерживая указательными пальцами обеих рук слегка приподнятые стопы ребенка, большими пальцами производят поглаживание тыльной поверхности стопы в направлении от пальцев к голеностопному суставу и вокруг этого сустава (4-6 раз), после этого растирают (см. рис. 12) (2-3 раза).

Затем поглаживают, растирают и поколачивают подошвенную поверхность стоп. Каждый из приемов повторяют 2-3 раза. Массаж бедер и голеней. Поглаживание: слегка придерживая одной рукой ногу ребенка за стопу, производят ладонью другой руки поглаживание по передней, наружной и задней сторонам голени и бедра в направлении от стопы к тазобедренному суставу (см. рис. 8) (4-6 раз):

а) растирание. Ладонью производят мелкие растирания по передней, боковой и задней сторонам голени и бедра (см. рис. 17, а) (2-3 раза);

Нельзя массировать внутреннюю поверхность бедра

б) растирание голени кольцевидное. Указательным и большим пальцами обеих рук плотно обхватывают голень и одновременно производят энергичное кольцевое растирание в направлении к коленному суставу (см. рис. 17, б) (2-3 раза);

в) разминание голени производят обхватывающими движениями большого и указательного пальцев рук одновременно обеими руками, но в разные стороны в направлении к коленному суставу (см. рис. 22) (2-3 раза).

2. Массаж рук. ИП— на боку, ногами к краю стола. Поглаживание и растирание: левой рукой поднимают вверх руку ребенка, ладонью правой руки производят поглаживание в направлении от кисти к плечу (3-4 раза), затем растирание (см. рис. 6) (2-3 раза).

3. Массаж живота. ИП — на спине, ногами к краю стола:

а) поглаживание: ладонью одной руки или ладонями обеих рук производят круговое (по ходу часовой стрелки) поглаживание (см. рис. 7) (5-6 раз);

б) растирание: производят основанием ладони одной руки (см. рис. 16) (2-3 раза).

Нельзя массировать область печени (правое подреберье)

4. Массаж грудной клетки (см. рис. 21):

а) поглаживание: производят ладонями обеих рук по -обе стороны от грудины в направлении к подмышечным впадинам (4-6 раз);

б) растирание: согнутыми двумя (II и III) или тремя (II, III и IV) пальцами обеих рук одновременно массируют между ребрами по обе стороны от грудины, не нажимая на ребра (2-3 раза в каждом межреберье).

Для углубления дыхания грудную клетку плотно обхватывают двумя руками так, чтобы большие пальцы находились на груди под сосками. Ладонями обеих рук приподнимают кверху кожу грудной клетки ребенка, производя круговые движения, расширяющие грудную к летку. Прием проводят в медленном темпе (4-6 раз).

5. Массаж спины и ягодиц. ИП — на животе, ногами к краю стола:

а) поглаживание: производят двумя пальцами рук — указательным и средним (см. рис. 10, а) или тыльными поверхностями кистей обеих рук (см. рис.10, б) (4-6 раз);

б) растирание: производят средними фалангами кистей рук, сжатых в кулак (см. рис. 19, а) (4-6 раз);

в) разминание: производят концами II-V пальцев (указательного, среднего, безымянного, мизинца) в виде спиралевидных, полукружных движений с умеренным нажимом (см. рис. 19, б и 25) (2-3 раза);