Источником эмболий может быть не только протез, поэтому необходимо исключить другие причины (тромб в левом предсердии или ЛЖ, вегетации на естественном клапане).
Если есть данные, что источник эмболий — протез, необходимо выяснить:
• что служит причиной эмболии (тромб или вегетации);
• имеется ли дисфункция протеза (вызванная инфекцией регургитация, обструкция тромбом);
• сколько эмболий произошло и за какой период времени (эмболии часто бессимптомные, необходимо исключить инфаркт почек, головного мозга и т. д.);
• если причина — тромб, был ли к моменту эмболии достигнут нужный уровень гипокоагуляции:
• если причина — инфекция, каким возбудителем она вызвана (возможность медикаментозного излечения), имеются ли массивные вегетации
Диагностика
ЭхоКГ (особенно чреспищеводная) — важнейший диагностический метод. Другие методы включают посев крови. КТ головного мозга (для исключения внутричерепного кровоизлияния при инсульте — до начала антикоагулянтной терапии)
|
|
Лечение
Отсутствие инфекции, нормальная функция протеза:
• при MHO < 3.0 — гепарин в/в:
• при MHO 3,0—4,5 — увеличить дозу варфарина (поддерживать MHO на уровне 4.0—5.0) и/или добавить аспирин. 100—325 мг/сут:
• при большом тромбе — тромболизис (эффективность не установлена);
• роль тромболизиса при повторных эмболиях также не установлена.
Эмболии при инфекционном эндокардите: эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками, его течение часто осложнено. Если при эндокардите естественных клапанов единичная эмболия — еще не повод для протезирования, то при эндокардите протеза единичная, но достаточно массивная эмболия часто служит показанием к повторной операции. При этом принимают во внимание и такие факторы, как размер вегетаций, вид возбудителя, наличие механических осложнений (отрыв клапана, регургитация), состояние мозгового кровообращения, связанный с операцией риск кровотечения, общий риск повторной операции
Тромбоз протеза
При тромбозе механического протеза иногда применяют тромболитики. Предварительные исследования показали, что введение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев устраняет обструкцию, по крайней мере частично (Am. Heart J. 1992; 123:1575). Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ и/или рентгеноскопии. Возможен повторный тромбоз; иногда из-за невозможности полного устранения обструкции требуется операция.
Тромболизис небезопасен, поэтому при высоком риске кровотечений и при выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или протезирование клапана). Кроме того, если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или неэффективен вообще. Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению еще не разработаны
|
|
Инфекционный эндокардит
Риск осложнений (клапанная и околоклапанная регургитация. местное распространение инфекции, эмболии) выше, чем при эндокардите естественных клапанов; эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками. При инфицировании некоторыми слабовирулентными микроорганизмами (например Staphylococcus epidermidis) и в отсутствие механических осложнений можно попытаться провести антибиотикотерапию. Часто, однако, требуется экстренное хирургическое вмешательство, особенно когда вероятность медикаментозного излечения мала (вирулентный микроорганизм, абсцесс клапанного кольца) или имеется выраженная регургитация.
Схемы антибиотикотерапии — см. с. 459, 462
Тяжелые кровотечения
Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом. уровне гипокоагуляции.
При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции обычно переносится хорошо. Для активного устранения гипокоагуляции вводят витамин К, 5—10 мг в/в, свежезамороженную плазму, 1—2 дозы (см. с. 267).
Несмотря на то, что риск тромбоза клапана и тромбоэмболий при временном прекращении антикоагулянтной терапии невелик, пренебрегать им нельзя: необходимо как можно быстрее устранить причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновить антикоагулянтную терапию
Резюме: сравнительная характеристика механических и биологических протезов
Механические протезы | Биопротезы | |
Гемодинамика | Двустворчатые клапаны с центральным кровотоком (Сент-Джуд Медикл) вызывают наименьшую обструкцию, особенно при небольших размерах. Дисковые протезы (Бьер-ка—Шайли) также характеризуются хорошими гемодинамическими параметрами. Шаровые протезы (Старра— Эдвардса) — высокопрофильные, в наибольшей степени вызывают обструкцию | Свиные клапаны (Ханкока, Кар-пентье—Эдвардса) по гемодинамическим характеристикам схожи с двустворчатыми механическими. Аллотрансплантаты обладают отличными гемодинамическими характеристиками, но сама имплантация может вызвать аортальную недостаточность |
Долговечность | Очень высокая — более 20 лет | Через 5 лет — значимая дисфункция, через 10—15 лет обычно требуют замены |
Антикоагулянтная терапия | Абсолютно необходима при всех типах во всех позициях | Всегда требуется в течение 2—3 мес после операции. Некоторые рекомендуют длительную терапию при протезах в митральной и трикуспидальной позиции |
Тромбоэмболии | Тромбогенность — важнейший недостаток | В аортальной позиции — редко. Возникают при имплантации клапана в митральной и трикуспидальной позиции |
Инфекционный эндокардит | Высокий риск (обычно — околоклапанный эндокардит); эндокардит проявляется регургитацией и гемолизом. Массивные вегетации иногда приводят к обструкции. При вегетациях всегда имеется риск эмболий | Высокий риск (клапанный и околоклапанный эндокардит). Инфекция обычно поражает створки и чаще приводит к недостаточности, чем к стенозу; часты абсцессы клапанного кольца и регургитация |
Механизмы дисфункции | Обструкция вследствие тромбоза, разрастания соединительной ткани или массивных вегетаций. Регургитация обычно околоклапанная и обусловлена инфекционным эндокардитом | Регургитация — одно из основных осложнений: при надрыве створок (дегенерация или инфекция) — клапанная, при инфекционном эндокардите — околоклапанная |