2020-08-05
147
| Аускультация
шаровой протез (Старра— Эдвардса)
дисковый (Бьерка— Шайли)
двустворчатый (Сент-Джуд Ме-дикл)
биопротез (Ханкока) | Для нормального функционирования и для дисфункции протезов каждого типа характерна особая аускультативная картина | ||||
| Обычно выслушиваются громкие щелчки открытия и закрытия. Их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза. Аортальная позиция: в норме выслушивается шум систолического изгнания; диастолический шум указывает на клапанную или околоклапанную регургитацию. Митральная позиция: из-за того, что клапан выступает в выносящий тракт ЛЖ, может выслушиваться систолический шум. Шум митральной недостаточности свидетельствует о дисфункции протеза | |||||
| В норме тон закрытия — громкий, тон открытия обычно не выслушивается. Аортальная позиция: в норме выслушивается систолический шум изгнания. Часто выслушивается мягкий шум аортальной недостаточности, присутствие которого не обязательно указывает на дисфункцию протеза. Митральная позиция: шум митральной недостаточности свидетельствует о явной патологии. Иногда на верхушке сердца выслушивается низкочастотный диастолический шум, возникающий из-за турбулентности кровотока через протез | |||||
| В норме тон открытия — слабый или вообще не выслушивается, тогда как громкий щелчок закрытия — важный признак нормальной функции протеза. Аортальная позиция: в норме выслушивается систолический шум изгнания. В отличие от дискового протеза присутствие диастолического шума указывает на дисфункцию клапана, обычно — на околоклапанную регургитацию. Митральная позиция: в норме может выслушиваться низкочастотный диастолический шум; шум митральной недостаточности указывает на дисфункцию клапана | |||||
| В норме тон закрытия — как у естественных клапанов. При протезе в митральной позиции в половине случаев выслушивается тон открытия. Аортальная позиция: часто выслушивается систолический шум изгнания, диастолический шум указывает на дисфункцию протеза. Митральная позиция: если клапан выступает в выносящий тракт ЛЖ, может выслушиваться систолический шум изгнания; типичен также низкочастотный диастолический шум на верхушке | |||||
| Рентгенологическое исследование грудной клетки | Применяется для определения типа протеза. Рентгеноскопия может помочь в оценке функции механического клапана при подозрении на обструкцию (движение шарика или диска) и регургитацию (патологическая подвижность клапана свидетельствует о частичном его отрыве) | ||||
| ЭхоКГ
в одномерном и двумерном режиме
допплеровское исследование
чреспищеводная ЭхоКГ
| Биопротез: определение типа клапана, его структурных особенностей (площадь отверстия, утолщение и кальциноз створок, вегетации) и функции (подвижность створок, пролабирование) Механический протез: возможности двумерного исследования ограничены(пластиковые и металлические компоненты протеза обладают высокой эхогенностью и создают интенсивные помехи). ЭхоКГ в двумерном режиме позволяет получить полезную, хотя и неполную информацию о движении шарика или диска, наличии тромбов, вегетаций и патологической подвижности (отрыв клапана). Можно выявить косвенные признаки выраженного стеноза и недостаточности (изменения камер сердца) | ||||
| С помощью допплеровского исследования определяют градиент давления через протез и таким образом количественно оценивают тяжесть стеноза (присущего данному протезу изначально или возникшего из-за тромбоза, разрастания соединительной ткани или вегетаций). Полуколичественно оценивают тяжесть недостаточности. Для определения механизма регургитации проводится допплеровское исследование кровотока через клапан в импульсном режиме и цветное картирование. Если регургитирующая струя располагается около пришивного кольца, а не в центральном отверстии, то регургитация — околоклапанная | |||||
| При подозрении на дисфункцию протеза проводят чреспищеводную ЭхоКГ: этот метод позволяет количественно оценить тяжесть недостаточности и обструкции, распознать даже небольшие тромбы и вегетации, выявить молотящую створку и отрыв клапана | |||||
| Инвазивные методы
показания
технические особенности | Для диагностики значимой недостаточности и обструкции протеза достаточно неинвазивных методов, необходимости в катетеризации обычно нет | ||||
| Эхокардиографические признаки дисфункции протеза, если тяжесть ее не ясна. Перед повторной операцией на клапане при высоком риске ИБС проводят КАГ | |||||
| Соблюдать осторожность: • биопротезы — хрупкие, при проведении катетера они могут быть повреждены: • проведение катетера через механический клапан не только способно вызвать дисфункцию клапана, но и не дает точной информации о гемодинамике. Катетер мешает нормальной работе клапана, поэтому могут быть использованы только те параметры, которые получены в течение первого-второго сердечного цикла. Во всех случаях катетеризации должна предшествовать ЭхоКГ (при необходимости — чреспищеводная); обычно катетеризации можно избежать |
Лечение и профилактика осложнений
Общие принципы
Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).
Избегать манипуляций, вызывающих бактериемию (например установки венозных катетеров, особенно в центральные вены).
Обследование каждые 6 мес. ЭхоКГ ежегодно.
Медикаментозное лечение:
• варфарин в тщательно подобранных дозах (поддерживать MHO на уровне 3,0—4,5);
• небольшие дозы аспирина: в недавних исследованиях показана эффективность небольших доз аспирина (100 мг/сут), назначаемых в дополнение к варфарину после имплантации механических протезов, а при высоком риске тромбоэмболий — и биопротезов. По сравнению с монотерапией варфарином уменьшилась суммарная частота эмболий артерий большого круга и летальность (4,2% против 11,7% в год). Комбинированная терапия ведет к некоторому увеличению частоты кровотечений, но преимущества ее перевешивают риск (N. Engl. J. Med. 1993; 329:524).
Антикоагулянтная терапия при внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей:
1) за 2—4 сут до операции отменяют варфарин, один раз в 2 сут определяют MHO;
2) за сутки до операции (или раньше, если MHO снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в (в стационаре или дома);
|
|
|
3) за несколько часов до операции отменяют гепарин; после отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, инфузию которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления терапии гепарином и варфарином;
4) терапию гепарином и варфарином возобновляют, как только это становится безопасным (обычно через 1—2 сут после операции)
