КАГ и вентрикулография

КАГ позволяет выявить ИБС (причина ДКМП и вторичной митральной недостаточности).

Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локаль­ную сократимость.

Степени митральной недостаточности по данным вентрикуло­графии:

• 1+: незначительное контрастирование левого предсердия;

вымывание контраста при каждом сокращении;

• 2+: умеренное контрастирование левого предсердия, менее интенсивное, чем ЛЖ; контраст не вымывается при каждом сокращении;

• 3+: полное контрастирование левого предсердия, интенсив­ность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова;

• 4+: интенсивность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова; контраст проникает в легочные вены

Фракция регургитации

Методом термодилюции определяют сердечный выброс, мето­дом вентрикулографии — конечно- диастолический и конечно-систолический объем ЛЖ.

Общий ударный объем = (конечно- диастолический объем) -(конечно-систолический объем)

Эффективный ударный объем = (сердечный выброс)/ЧСС

Регургитирующий ударный объем = (общий ударный объем) -(эффективный ударный объем)

Фракция регургитации = (регургитирующий ударный объем)/(общий ударный объем)

 

  Лечение

    

            Хроническая митральная недостаточность

Бессимптомная легкая и умеренная митральная недостаточ­ность не требует лечения. Эффективность длительного приема вазодилататоров для предупреждения дилатации ЛЖ не изуче­на, но учитывая благоприятное влияние их на состояние ЛЖ после ИМ и при аортальной недостаточности, такая терапия представляется разумной. Если нет побочных эффектов, назна­чают длительный прием ингибиторов АПФ в небольших до­зах.

Бессимптомная тяжелая компенсированная митральная не­достаточность (индекс конечно-систолического объема ЛЖ < 50 мл/м², нормальная функция ЛЖ, нет легочной гипертен­зии): показаны нагрузочная проба на тредмиле (для подтвер­ждения истинно бессимптомного течения) и инвазивное иссле­дование гемодинамики в покое и при физической нагрузке. При истинно бессимптомном течении показаны ингибиторы АПФ, применение которых, возможно, замедляет развитие дисфункции ЛЖ.

Умеренная митральная недостаточность при наличии сим­птомов и нормальной ФВ: катетеризация правых отделов сердца через внутреннюю яремную вену для оценки гемодина­мики в покое и при физической нагрузке; одновременно прово­дят КАГ. Если доказано, что симптомы вызваны митральной недостаточностью (что подтверждается повышением ДЗЛА в покое или при физической нагрузке), то показано хирургиче­ское лечение

                    Острая тяжелая митральная недостаточность

Для стабилизации состояния: вазодилататоры (нитропруссид натрия в/в, прием ингибиторов АПФ) и диуретики в/в; эффек­тивна внутриаортальная баллонная контрпульсация. Степень срочности хирургического вмешательства определяется при­чиной митральной недостаточности. При инфекционном эндо­кардите, если состояние стабильное, в течение 24 —72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию; прогрессирующий сепсис и рефрактерная СН служат показанием для немедлен­ной операции.

При тяжелой ишемической митральной недостаточности (за исключением случаев разрыва папиллярной мышцы) для быст­рой стабилизации состояния предпочтительна немедленная БКА. Этот подход в сочетании с лечением вазодилататорами (нитропруссид натрия в/в) и внутриаортальной баллонной контрпульсацией способствует заживлению инфаркта и час­тичному восстановлению функции папиллярной мышцы; в не­которых случаях это позволяет затем провести пластику мит­рального клапана вместо протезирования

Хирургическое лечение

Показания

Тяжелая митральная недостаточность, II функциональный класс, если 1) конечно-систолический размер ЛЖ > 4,0—4,5 см, 2) индекс конечно-диастолического объема ЛЖ > 40— 50 мл/м², 3) ФВ < 55—60% (при митральной недостаточности, если сократимость ЛЖ не нарушена, ФВ должна быть не ниже 65%).

Тяжелая митральная недостаточность, III—IV функциональ­ный класс.

Возможно при тяжелой бессимптомной митральной недоста­точности, если ФВ ниже 55—60%, индекс конечно- диастоличе­ского объема ЛЖ выше 40—50 мл/м² или имеется тяжелая ле­гочная гипертензия

Вид операции

Если позволяет состояние митрального клапана (некальци­фицированный, подвижный пролабирующий клапан), то опе­рацией выбора является его пластика; пластика также пока­зана при митральной недостаточности, вызванной дилатацией митрального кольца, разрывом хорды или задней створки, а также перфорацией створки при эндокардите. При выражен­ном утолщении хорд предпочтительнее протезирование мит­рального клапана. В ходе операции проводят чреспищеводную ЭхоКГ.

В отличие от протезирования пластика позволяет сохранить клапанный аппарат, достичь большей синхронности сокраще­ния ЛЖ; после пластики ниже риск инфекционного эндокарди­та и тромбоза клапана, нет необходимости в постоянной анти­коагулянтной терапии; ниже общее число осложнений

Результаты

Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переноси­мость нагрузки, если ФВ > 35% и сердечный индекс > 1,5 л/мин/м². Давление в легочной артерии после операции уменьшается.

Хирургическое лечение, однако, малоэффективно при вторич­ной митральной недостаточности, вызванной ДКМП, и при первичной митральной недостаточности с ФВ < 25—30%.

Хирургическое лечение иногда эффективно при ишемической кардиомиопатии, когда одновременно с КШ проводят пласти­ку митрального клапана или аннулопластику.

Летальность при плановых операциях: протезирование мит­рального клапана — 2—7%, пластика митрального клапана — 1—4%         

  Резюме