Инфекционный эндокардит

Распространенность: 1—4% в год.

Ранний (< 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит вызываются разными возбудителями и различа­ются по клиническому течению и осложнениям (см. гл. 13).

Диагностика: ЭхоКГ в одномерном и в двумерном режиме позволяет получить взаимодополняющую информацию:

• распространение инфекции на околоклапанные структуры можно заподозрить на основании чрезмерной подвижности или раскачивания протеза, указывающих на частичный от­рыв клапана, вызванный инфекцией пришивного кольца и места его прикрепления. Поражение корня аорты проявляет­ся асимметричным его утолщением и дилатацией или анев­ризмой синуса Вальсальвы;

• вегетации — плотные эхогенные образования (иногда — только утолщение створок), однако если их размер < 1,0— 1,5 мм, они могут быть не видны. При инфекции механиче­ских протезов (особенно шаровых) вегетации локализуются преимущественно на пришивном кольце, тогда как при ин­фекции биопротезов — главным образом на створках. Обна­ружение вегетаций с помощью ЭхоКГ имеет как диагностиче­ское, так и прогностическое значение. Наличие вегетаций в левых отделах сердца свидетельствует о высоком риске ос­ложнений (эмболии артерий большого круга, нарушения ге­модинамики, неэффективность антибиотикотерапии, необхо­димость в экстренном хирургическом вмешательстве). Вегета­ции на протезе в правых отделах сердца несколько менее опас­ны; осложнения переносятся лучше, что позволяет дольше проводить антибиотикотерапию перед повторной операцией.

Наиболее частые местные осложнения:

• клапанная регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биопротеза, либо создаваемого ве­гетациями механического препятствия нормальному движе­нию шарика или диска. Наиболее опасна околоклапанная регургитация: она вызвана абсцессом клапанного кольца и несостоятельностью швов;

• абсцесс клапанного кольца может распространяться на при­легающие ткани и приводить к образованию абсцессов мио­карда и корня аорты, может вызывать АВ-блокаду, образо­вание свища или прорыв в полость перикарда с развитием гнойного перикардита. Абсцессы чрезвычайно редко подда­ются излечению без повторных операций; высок также риск повторной ранней послеоперационной инфекции;

• обструкция клапана встречается реже, чем недостаточность, но возникает при имплантации как механических, так и био­логических протезов. Обструкцию чаще вызывают массив­ные вегетации (возбудители — грибы, Haemophilus parainflu-enzae), ей способствуют стенозирующие свойства самого протеза (например клапан Старра—Эдвардса), «залипание» диска или шарика, кальциноз створок биопротеза. Обструк­ция биопротеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции.

Различия между механическими и биологическими протеза­ми: при инфекции механического протеза сам клапан поражает­ся редко, зато имеется тенденция к вовлечению в процесс биоло­гического материала (фибрина, тромбов, соединительной тка­ни). который покрывает пришивное кольцо. Напротив, при ин­фекции биопротеза поражаются и створки, и клапанное кольцо

 Лечение — см. гл. 13. Инфекция биологических протезов под­дается лечению несколько легче, чем механических; в целом ин­фекция протезов сравнительно плохо поддается антибиотико­терапии

Тромбоэмболии

Высокий риск тромбоэмболий артерий большого круга — один из основных недостатков механических протезов. При протезах в митральной позиции риск тромбоэмболий повышен даже в случае биопротезов, и тем более — механических протезов.

Вероятно, причина тромбоэмболий — медленный бессимптом­ный рост тромба на клапане; это подтверждается тем, что у больных с механическими протезами частота тромбоэмболий в период вынужденной кратковременной отмены антикоагулян­тов (из-за кровотечений, операций и т. д.) невысока.

Риск тромбоэмболий зависит от того, как проводится антикоа­гулянтная терапия. Поддержание «умеренной гипокоагуля­ции» (MHO — на уровне 3,0—3,5) представляется столь же эф­фективным, как и более активное лечение, увеличивающее риск кровотечений. Добавление аспирина или дипиридамола может уменьшить риск тромбоэмболий; это сопровождается лишь не­большим увеличением риска кровотечений.

Лечение — см. с. 416