Методы обоснования тарифов по программам медицинского страхования

 

Обоснование страхового тарифа в добровольном медицинском страховании может базироваться на двух методах, описанных в пункте 1.3., но и на основе авторских методик, в том числе авторов Рязанова, Коржановского и др.

Методы 1 и 2, рассмотренные ранее, разработаны Грищенко Н.Б. и служат основой для разработки последующих методик.

На основе методов определения стоимости лечения рассчитываются затраты страховой компании на лечение определенных заболеваний, возникших у лиц, застрахованных по различным программам медицинского страхования.

Основными принципами методики являются:

. Поведение основных субъектов медицинского страхования удовлетворяет требованиям законодательства и условиям договорной документации. Данная предпосылка, конечно же, делает рассмотренную в настоящей работе ситуацию лишь приближением существующей реальности, так как вполне возможно существование недобросовестных участников рынка медицинского страхования, как со стороны страховых компаний, так и со стороны их клиентов или медицинских учреждений, которые действуют с нарушением законодательства и которые идут на нарушение условий договоров, в зависимости от сложившегося положения вещей.

Например, медицинские учреждения могут выставить счета страховым компаниям на медицинские процедуры, которые не были предоставлены застрахованному лицу, или определенные лица могут стремиться получить медицинские услуги, не предусмотренные программой медицинского страхования, и пойти для этого на сговор с медицинскими учреждениями.

. Медицинская помощь оказывается в соответствии с медико-экономическими стандартами. Данная предпосылка также является достаточно жестким условием, так как ее гарантированное выполнение требует постоянного контроля страховой компании за процессом лечения, что, как правило, не всегда удается осуществить.

Принятие данной предпосылки позволяет построить модели для анализа
будущих выплат практически по каждому заболеванию для различных условий оказания медицинской помощи, а также рассмотреть зависимость этих
выплат от условий договора страхования.

Недостаточность статистических данных в страховых компаниях связана, главным образом, с дополнительными затратами на сбор данных, на которые страховые компании не всегда готовы идти, кроме этого, необходимо отметить молодость отечественного рынка страхования, то есть тот факт, что страховые компании пока просто не могли накопить необходимый объем данных. В этой связи разработка априорных методов определения тарифов представляется особенно важной.

. Уровень медицинского обслуживания определяется стоимостью лечения, застрахованное лицо стремится максимизировать стоимость лечения, страховая компания - минимизировать стоимость лечения.

Необходимо отметить, что, хотя введение вышеизложенных предпосылок является некоторой идеализацией существующей действительности, возможность применения разработанных в настоящем исследовании методов не уменьшается, так как в каждом отдельном случае появляется возможность получать оценку для идеальной ситуации, а затем ее скорректировать в зависимости от реальных условий.

Рассмотрим основные методы определения стоимости медицинских услуг в страховых продуктах.

В отношении порядка предоставления медицинской помощи будут рассмотрены следующие модельные программы медицинского страхования, которые могут стать основой для анализа программ медицинского страхования, которые могут стать основой для анализа программ медицинского страхования:

Программа 1 предусматривает свободный выбор медицинского учреждения (это один из самых распространенных типов программ добровольного медицинского страхования, так как он имеет очевидные преимущества, хотя такие программы наиболее дорогие)

Программа 2 предусматривает управляемую медицинскую помощь (такие программы в явном виде не очень сильно распространены на рынке, так как дают большие возможности для страховой компании в том, чтобы значительно снизить затраты на предоставление медицинской помощи)

Программа 3 предусматривает прикрепление к одному медицинскому учреждению и предоставляет право свободного выбора медицинского учреждения в случае, если определенная процедура не может быть предоставлена в данном медицинском учреждении (такой способ организации медицинской помощи может быть реализован, если человеку необходимо получать медицинские услуги в двух регионах).

Программа 4 предусматривает прикрепление к одному медицинскому учреждению и реализует принцип управляемой медицинской помощи в случае, если определенная процедура не может быть предоставлена в данном медицинском учреждении (это также наиболее распространенный тип организации медицинской помощи, который реализован, например в обязательном медицинском страховании, когда человек прикрепляется к одной поликлинике по месту жительства, а процедуры, не предоставляемые в данной поликлинике, он получает в других медицинских учреждениях по направлению врачей.

Рассмотрим случай свободного выбора медицинского учреждения застрахованным лицом при обращении за медицинской помощью (программа 1), тогда стоимость лечения j-ro заболевания составит:

 

 ; (17)

,

 

где S - стоимость лечения j-гo заболевания по программе медицинского страхования, предусматривающей свободный выбор медицинского учреждения.

При условии предоставления медицинской помощи по программе 2 стоимость лечения j-го заболевания составит:

 ; (18)

.

 

В случае если организация предоставления медицинской помощи происходит по программе 3, стоимость лечения j-го заболевание можно предоставит в следующем виде:

 

 ; (19)

,

 

где Мк - множество медицинских процедур, предоставляемых в k-том медицинском учреждении.

Если страховая компания реализует 4 программу, то стоимость лечения определенного заболевания может быть найдена по следующей формуле:

 

 ; (20)

.

 

Основой оптимального функционирования системы медицинского страхования является величина страхового тарифа. Заниженный тариф грозит страховой компании убытками, слишком высокая его величина - отпугивает страхователя.

Выбранный метод расчёта страхового тарифа в медицинском страховании относится к оригинальной методике добровольного медицинского страхования, которая, как это указывалось ранее, имеет значительное отличие от принятых стандартов в области страхования здоровья. В частности, страхование производится с учетом индивидуального состояния здоровья подлежащего страхованию лица.