Клинический анализ крови

Показатель
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8
Гемоглобин (Hb), г/л	136
Ретикулоциты (RET), ‰	10
Тромбоциты (PLT), *109/л	260
Лейкоциты (WBC), *109/л	18,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %	12
Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
Эозинофилы, %	2
Базофилы, %
Лимфоциты, %	24
Моноциты, %	2
СОЭ, мм/ч	32

 

 

Биохимический анализ крови: альфа-амилаза 470 ед/л; липаза – 390 ед/л; общий холестерин – 7,0 ммоль/л; АЛТ – 74 ед/л; АСТ – 86 ед/л; глюкоза – 12 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 8,0 %

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Интерпретируйте данные лабораторных исследований и ЭКГ. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определите лечебную тактику и составьте рекомендации по вторичной профилактике для данного пациента.

5. Какой нормативный документ определяет требования к выполнению медицинской помощи при определенном заболевании, включая усредненные показатели частоты предоставления медицинской услуги и кратность ее применения?

Задача № 126.

Нарядом СМП доставлена пациентка 70 лет с жалобами на малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,3Сº, слабость, разбитость.

Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 4-х дней с постепенным нарастанием температуры тела от 37,8 до 38,3Сº. Пациентка вызвала врача поликлиники. Был взят анализ на COVID-19, назначена симптоматическая терапия, на фоне которой температура снизилась до субфебрильных значений, однако появилась одышка при небольшой физической нагрузке. Был получен положительный результат анализа на COVID-19, после чего госпитализирована.

Из анамнеза известно, что больная наблюдается у кардиолога с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени (достигнутая степень – целевые значения), риск ССО 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа» (метформин 1000 мг 2 раза в сутки).

Состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 38С. Цвет кожного покрова - бледно-розовый, влажность кожного покрова повышенная, цианоз губ. Периферические лимфоузы не увеличены. Периферических отёков нет. ЧДД 24 в мин. С двух сторон над лёгкими выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. SрO₂ 93%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС = PS = 92 в мин. Язык розового цвета, налёт на языке отсутствует. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови без патологических изменений. Фибриноген 4,86 г/л (1,8-4), Д-димер – 1101 (норма 0-550).

Биохимический анализ крови: АСТ – 48 ЕД/л, АЛТ – 59 ЕД/л, глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий билирубин – 8,4 мкмоль/л, общий белок - 66,8 г/л, креатинин – 104 ммоль/л, мочевина – 9,0 ммоль/л, холестерин – 5,26 ммоль/л, СРБ – 96,6 мг/л (норма 0-5), ферритин 195,4 мкг/л (норма 10-120).

Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность неполная, рН 5,5, белок – 0,5 (норма 0-0,12), глюкоза нет, уд.вес 1023,

КТ органов грудной клетки: в периферических отделах легких многодолевые участки матовой инфильтрации с утолщением внутридольковых септ и явлениями воздушной бронхографии. Баллы: левая верхняя доля – 3, левая нижняя – 2, правая верхняя – 4, правая средняя – 4, правая нижняя – 4. Общий балл – 17. КТ-картина выраженных типичных проявлений двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (КТ тяжесть в баллах – 17). Процент поражения паренхимы легких – 68%.

 

  

ЭКГ:

 

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз, интерпретируйте

данные  ЭКГ, КТ.

3. Объём обязательного обследования.

4. Лечебная тактика.

5. Критерии оценки эффективности терапии и тактика в зависимости от результатов оценки.

Задача №127.

Пациентка 19 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на ежедневные приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, чувство заложенности в грудной клетке, преимущественно, в ночные и ранние утренние часы, приступообразный малопродуктивный кашель, затруднение носового дыхания со слизистыми выделениями.

С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май). В 18 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой. Симптомы регрессировали самостоятельно, к врачу не обращалась. В течение предшествующих 3 недель на фоне цветения деревьев появились симптомы ринита, принимала антигистаминные препараты (дезлоратидин 1 таблетка в день). 10 дней назад стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, непродуктивный кашель.

Перенесённые заболевания: пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы). Беременность, срок 16 недель.

Общее состояние средней степени тяжести, t тела 36,5°C, вес 58 кг, рост 1.64 м, ИМТ 21,6 кг/м². Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание затруднено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации – дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 18 в минуту, SpO₂ 96%. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 82 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

         Данные спирометрии

Показатель	До пробы с бронхолитиком		После пробы с бронхолитиком
	Должный/ фактич.	% от должных значений	Фактич.	% от должных значений	% изменений
ФЖЕЛ, л	4,6/3,6	78	3,9	85
ОФВ1, л/с	3,5/2,2	63	2,6	74	18
ОФВ1/ФЖЕЛ,%		61		67

     

  Клинический анализ крови в пределах нормативных значений

 

 

Анализ мокроты

Количество	5 мл
Запах	нет
Цвет	бесцветный
Характер	слизистый
Консистенция	вязкая
Эпителий	8-10 кл.
Лейкоциты	3-5 в п/зр
Эритроциты	нет
Эозинофилы	16 в п/зр
Спирали Куршмана	обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	обнаружены
Клетки с признаками  атипии	нет

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Определите показания для консультации специалистов.

4. Назначьте лечение с учётом имеющейся беременности и составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.

5. Укажите длительность диспансерного наблюдения данного пациента участковым врачом-терапевтом (врачом общей практики).

 

Задача №128.

Больной 52 лет жалуется на впервые возникшие интенсивные, сжимающие боли за грудиной, выраженную одышку в покое, слабость. Данные симптомы возникли час назад на рабочем месте, после психоэмоционального напряжения. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, больной госпитализирован.

В течение 2 последних лет отмечаются частые подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст. К врачу не обращался, регулярную антигипертензивную терапию не принимал. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Вредные привычки: курит с 18 лет (20 сигарет в день).

При осмотре: положение ортопноэ, дыхание шумное, «клокочущее». Состояние тяжёлое, избыточного питания, рост 172 см, вес 88 кг, ИМТ 29,7 кг/м². Кожные покровы – выраженный акроцианоз. Грудная клетка безболезненная при пальпации, при перкуссии в нижнее - боковых отделах с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации на фоне умеренного ослабления везикулярного дыхания по всем линиям выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в большом количестве, частота дыханий – 36 в мин., SpO₂ 86%. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный, частота сердечных сокращений – 100 ударов в мин., АД – 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Определите основное заболевание.

2. Укажите осложнение основного заболевания.

3. Определите тактику ведения данного пациента.

4. Определите объём экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и составьте рекомендации по вторичной профилактике для данного пациента.

5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

 

Задача №129

35-летний больной жалуется на периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и, возникающие после нагрузки, приступы потери сознания, которые появились около полугода назад.

Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При осмотре: состояние удовлетворительное, Одышки в покое, периферических отеков нет. ЧДД – 19 в минуту, В легких - везикулярное дыхание. Перкуторно: левая граница относительной сердечной тупости на 2 см влево от среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны приглушены, сердечный ритм неправильный, экстрасистолия, систолический шум в 3–4 межреберье слева. ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии в ночные часы.

При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см. Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. Интерпретируйте данные ЭКГ, ЭХОКГ.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Задача №130.

Пациентка 58 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащённое сердцебиение, перебои в работе сердца.

C 50 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 190/120 мм рт. ст. В течение последних трех лет беспокоят сжимающие загрудинные боли при быстрой ходьбе, проходящие при остановке через 1-2 мин. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно - лозартан, амлодипин, гипотиазид.

Перенесённые заболевания: с 25 лет страдает аллергической бронхиальной астмой интермиттирующего течения, ежедневно использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов/длительно действующих бета2-агонистов с полным контролем симптомов.

Наследственность не отягощена. Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы). Вредные привычки: отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести. Гиперстенического телосложения, рост 1,58 м, вес 72 кг, индекс массы тела 28,8 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки притупление лёгочного звука, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту, SpO₂ 96%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный, экстрасистолия более 15 минуту, частота сердечных сокращений 100 в минуту, пульс 100 в минуту, АД – 160/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные спирометрии

Показатель	До пробы с бронхолитиком		После пробы с бронхолитиком
	Должный/ фактич.	% от должных значений	Фактич.	% от должных значений	% изменений
ФЖЕЛ, л	4,6/3,6	78	3,8	83
ОФВ1, л/с	3,5/3,1	89	3,5	100	12,9
ОФВ1/ФЖЕЛ,%		86		92

 

 

ЭКГ:

                      Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единицы измерения
Общий белок	67	г/л
Альбумин	38	г/л
Креатинин СКФ CKD-EPI	124 60	мкмоль/л мл/мин/1,73м²
Холестерин общий	7,3	ммоль/л
Холестерин ЛПНП	4,7	ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4	ммоль/л
Триглицериды	2,2	ммоль/л
Мочевая кислота	390	мкмоль/л
Калий	4,2	ммоль/л
Глюкоза	6,5	ммоль/л

 

 

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Интерпретируйте данные полученных исследований.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Укажите причину ухудшения состояния больной и назначьте лечение.

5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности и выдайте листок нетрудоспособности.

Задача №131

Пациентка 67 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой жёлтого цвета, повышение температуры тела до 38,2°С, одышку при незначительной физической нагрузке, учащённое сердцебиение, отёки ног, озноб, общую слабость, головную боль.

Заболела остро, после переохлаждения. 2 дня назад повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.

С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст. В 60 лет перенесла инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST. С 65 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. В последние 6 месяцев присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и антагонист витамина К, нерегулярно – ингибиторы АПФ и тиазидовые диуретики.

Общее состояние средней тяжести, t тела 37,8°. Гиперстенического телосложения, рост 1,58 м, вес 72 кг, ИМТ 28,8 кг/м², периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное - 22 в минуту, SpO₂ 95%. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частота сердечных сокращений 140 в мин., АД - 160/95 мм рт. ст. Пульс – 90 ударов в минуту, аритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

     Рентгенография органов грудной клетки

 

Клинический анализ крови

Показатель		Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8	ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	136	ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	42	ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,94	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	35,6	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	210	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	16,8	4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %	10	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	52	47-72
Эозинофилы, %	2	1-5
Базофилы, %		0-1
Лимфоциты, %	34	19-37
Моноциты, %	2	2-10
СОЭ, мм/ч	32	ж. 2-15

 

ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Интерпретируйте данные методов исследования.

3. Составьте план дополнительного обследования

4. Назначьте лечение и составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.

5. Имеет ли право пациентка выбрать себе другого лечащего врача при оказании медицинской помощи в стационарных условиях?

Задача №132

 

К участковому терапевту обратился больной 18 лет с жалобами на постоянный сухой кашель, повышение температуры тела до 38,6°C, выраженную потливость, кожный зуд, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Сухой кашель беспокоит около месяца, в течение последних 2-х недель стала повышаться температура тела до фебрильных цифр, сопровождающаяся проливными потами, чаще в ночное время. Самостоятельно стал принимать антибактериальный препарат (кларитромицин 500 мг 2 раза в день) в течении 7 дней. На этом фоне сохранялась температура, кашель, появился интенсивный кожный зуд и выраженная слабость. За последний месяц похудел на 8 кг.

Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания, рост 1,78 м, вес 55 кг, индекс массы тела 17,3 кг/м², t тела 38,6° С. Умеренная бледность кожных покровов. Пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы с 2-х сторон, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, величиной с грецкий орех, подвижные, не спаянные с кожей. Отёков нет.

При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, единичные сухие (басовые) хрипы, частота дыханий 18 в минуту, SpO₂ 96%. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс - 88 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.