Рентгенография органов грудной клетки

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы, сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите лечебную тактику.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Составьте рекомендации в рамках профилактического консультирования.

5. В каком документе содержатся требования к формулировке клинического диагноза?

Задача №122

Женщина 50 лет обратилась к врачу-терапевту с жалобами на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились боли за грудиной.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, сердечный ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Размеры - 10×9×8 см. Селезёнка не пальпируется.

Данные фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5.Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

Задача №123

Пациент 60 лет, предъявляет жалобы на одышку, слабость и дискомфорт за грудиной во время обычной повседневной физической активности и ходьбе по ровной местности через 50-100 м

Дискомфорт за грудиной беспокоит 3-4 последних года, но на протяжении 1 -2 последних недель вышеизложенные симптомы стали практически ежедневными. Купирует изокетом спреем. Артериальная гипертония более 10 лет с максимальными подъемами АД до 200/100 мм. рт. ст., что, в течение последнего года, дважды сопровождалось гипертоническим кризом, осложненным острой левожелудочковый недостаточностью, в связи с чем, больной лечился в условиях стационара. Постоянно принимает эналаприл, индапамид, бисопролол, аспирин, аторвастатин. Целевых значений АД не достигает. В 2015 г. перенес инфаркт миокарда, проведено стентирование коронарных артерий с установкой 2 стентов. Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2 типа. Принимает метформин 500 мг/сут. При внезапных подъемах АД сублингвально принимает моксонидин. Другие хронические заболевания отрицает.

Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни и сахарныму диабету по материнской линии. Курит 0,5 пачки в день.

Объективно: пациент гиперстенического телосложения, рост- 175 см, вес – 88 кг, ИМТ - 29,3. Окружность талии – 98 см. Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные, губы с синюшным оттенком, Отеки голеней и стоп. ЧДД 20 в мин, Аускультативно в легких дыхание везикулярное, ослаблено над нижними полями легких. Перкуторно: легочный звук, притупление над нижними полями легких. Пульс – 90 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный ЧСС - 90 в мин., дефицита пульса нет. АД - 150/95 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень выступает на 1-2 см. из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется,

ЭКГ при поступлении   ЭКГ через 3 дня.  –

Глюкоза -  6,5 ммоль/л. SpO2 - 95%.

Холестерин – 6,69 ммоль/л, ЛПНП – 4,7 ммоль/л, ЛПВП – 1,04 ммоль/л Триглицериды – 2,6 ммоль/л, Гликозилированный гемоглобин - 5,8%

Рентгенография грудной клетки

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Есть ли у пациента показания для срочной госпитализации и проведения коронарографии?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному?

5. Составьте план лечения больного в зависимости от клинической ситуации - подтверждения или отсутствия острого коронарного синдрома.

 

Задача №124

Пациент 53 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно, в утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, прогрессирующее снижение массы тела.

В течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке. 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.

Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).

Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания, рост 1,78 м, вес 55 кг, индекс массы тела 17,3 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, частота дыханий – 18 в минуту, SpO₂ 96%. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный, ЧСС 76 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Индекс одышки по шкале mMRC = 2, шкала CAT = 14 баллов.

Данные спирометрии

Показатель	До пробы с бронхолитиком		После пробы с бронхолитиком
	Должный/ фактич.	% от должных значений	Фактич.	% от должных значений	% изменений
ФЖЕЛ, л	4,6/3,0	65	3,3	71
ОФВ1, л/с	3,5/1,56	44	1,66	47	6
ОФВ1/ФЖЕЛ,%		52		50