Рентгенография органов грудной клетки

Данные спирометрии

Показатель	До пробы с бронхолитиком		После пробы с бронхолитиком
	Должный/ фактич.	% от должных значений	Фактич.	% от должных значений	% изменений
ФЖЕЛ, л	4,6/4,2	91	4,3	94
ОФВ1, л/с	3,5/3,29	94	3,30	94	0,2
ОФВ1/ФЖЕЛ,%		78		77

 

  

       

Клинический анализ крови

Показатель
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8
Гемоглобин (Hb), г/л	126
Тромбоциты (PLT), *109/л	260
Лейкоциты (WBC), *109/л	10,5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	62
Эозинофилы, %	2
Базофилы, %
Лимфоциты, %	44
Моноциты, %	6
СОЭ, мм/ч	28

 

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Интерпретируйте данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

4. Назначьте лечение и составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.

5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности пациентки.

 

Задача №141.

Пациент В., 46 лет, предъявляет жалобы: на повышение температуры тела до 39,3С, озноб, головную боль, сухой кашель, затрудненное дыхание, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в течение 1,5 недель находится на карантине, так как у госпитализированной жены была диагностирована коронавирусная инфекция COVID-19. Анализ пациента на COVID-19 был отрицательным.

Считает себя больным в течение 7 дней, когда отметил повышение температуры тела до 38,0С. Амбулаторно повторно был взят анализ на COVID-19, который показал положительный результат. Явления интоксикации и кашель, слабость нарастали и был госпитализирован для обследования и лечения.

При осмотре температура тела 37,8С, ЧДД 24 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. Перкуторно – с обеих сторон от угла лопаток притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание ослабленное с двух сторон, хрипы не выслушиваются. SрO₂ 93%. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный с ЧСС 98 уд. в мин., АД 115/90 мм рт.ст.

Анализ крови: лейкоциты – 11,10х10⁹/л, гемоглобин - 146 г/л, тромбоциты - 164х10⁹/л, лимфоциты - 14,9%, нейтрофилы - 79,2%,

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,3 ммоль/л, ферритин - 712,1 мкг/л (норма 20-250). СРБ - 130,3 мг/л, АЛТ - 78 ед/л, АСТ- 59 ед/л, ЛДГ - 436 ед/л (норма 0-450), фибриноген 6,44 г/л (норма 1,8-4,0), Д-димер 659 мкг/л (норма 0-550).

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 93 уд. в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

КТ органов грудной клетки: КТ-картина типичных проявлений выраженной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. КТ-критерии тяжести – 13 баллов. Поражение легочной паренхимы – 52%.

 

 

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.

3. Объём обязательного обследования.

4. Лечебная тактика.

5. Критерии эффективности терапии

 

Задача №142

Мужчина 50 лет госпитализирован с жалобами на лихорадку до 39,0 °С, потливость, озноб, одышку, слабость, снижение веса тела на 4 кг за последний месяц.

В течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30 лет курит по 1 пачке в день.

Около 2 месяцев назад перенёс экстракцию зуба. Через неделю после манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель лечился народными средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами, боли в мышцах и суставах. При обращении в поликлинику по месту жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.

В анализах крови отмечались: лейкоцитоз - 14×109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч. Был назначен Амоксициллин в дозе 2 г/сут, на фоне приема которого отметил уменьшение температуры тела до субфебрильных цифр и болей в суставах. Сохранялись повышенная потливость, резкая слабость, отсутствие аппетита. Через 5 дней после завершения приема антибиотика вновь отметил повышение температуры тела до 39 °С с ознобом.

При осмотре. Состояние тяжёлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5 °С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, влажные, тургор снижен, на ладонях безболезненные геморрагические пятна 3 мм в диаметре. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких в норме. При аускультации дыхание жѐсткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - по левой передней подмышечной линии в VI межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии, ослабление II тона во II межреберье справа от грудины. Во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба - мягкий дующий протодиастолический шум, в VI межреберье по левой передней подмышечной линии - систолический шум. Пульс высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС - 115 удара в минуту. АД - 130/40 мм рт. ст. Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14×12×10 см. Пальпация печени умеренно болезненна. Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник - 10 см, длинник - 12 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 22×109/л, палочкоядерные нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 8%, моноциты - 5%. СОЭ - 48 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 41,2 мкмоль/л, СРБ +++, фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, выщелоченные эритроциты - 5-8 в поле зрения.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого желудочка - 6,0 см, размер левого предсердия - 5,5 см. На створке аортального клапана имеется эхогенное образование размерами 1,0×0,8 см. Аортальная регургитация III степени, митральная регургитация II степени.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование?

4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому лечению.

5. Какие меры должны были быть предприняты для профилактики развития данного заболевания?

Задача №143

 

Больной 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому по поводу головной боли. В последнее время заметил появление красно-синюшной окраски кожи лица, инъецированность сосудов склер, потливость. В течение двух лет беспокоит кожный зуд, который усиливается после приёма водных процедур. Периодически беспокоят головные боли, которые в последнее время усилились, появился шум в ушах.

Из анамнеза известно, что полгода назад во время диспансерного осмотра зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Постоянной антигипертензивной терапии не получает. В прошлом считал себя здоровым человеком, анамнестические сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезней органов дыхания, органов пищеварения отсутствуют. Не работает, вредных привычек нет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 1,76 м, вес 84 кг, ИМТ 27,1 кг/м². Повышенного питания, выраженная диффузная гиперемия кожных покровов и слизистых, иньецированность склер, лимфатические узлы не увеличены. Кожа в области кистей, стоп и нижней трети голеней выраженного цианотичного оттенка, отёков нет. При перкуссии грудной клетки – лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты, частота сердечных сокращений 66 ударов/мин., АД – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, печень не выступает из-под края рёберной дуги, У левого рёберного края пальпируется умеренно увеличенная селезенка (+3 см), при пальпации безболезненна. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

   

 Клинический анализ крови:

Показатель		Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	7.5	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	197	м. 130-160
Гематокрит, %	58	м. 39-50
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	434	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	12,8	4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %	6	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	72	47-72
Эозинофилы, %	4	1-5
Базофилы, %	4	0-1
Лимфоциты, %	12	19-37
Моноциты, %	2	2-10
СОЭ, мм/ч	1	м. 2-10

 

Вопросы:

1. Укажите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Интерпретируйте данные методов исследования.

5. Составьте план дополнительного обследования.

Задача №144

 

На приёме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость, кожный зуд, слабость, периодическое повышение t тела до 37,8°C, похудание, боли в костях.

 Вышеуказанные жалобы появились около года назад, постепенно нарастали. За медицинской помощью обратилась впервые.

 При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Нормального телосложения, рост 1,64 м, вес 56 кг, ИМТ 20,8 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые с бледным оттенком, отёков нет. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации – эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. При перкуссии лёгких – лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный частота сердечных сокращений 78 ударов/мин., АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка выступает на 3 см из-под края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.