Клинический анализ крови

Показатель		Нормы
Эритроциты (RBC), *10¹²/л	3,2	ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	80	ж. 120-140
Ретикулоциты (RET), ‰	8	2-12
Тромбоциты (PLT), *10⁹/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), *10⁹/л	6,8	4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	58	47-72
Эозинофилы, %	4	1-5
Базофилы, %	0	0-1
Лимфоциты, %	30	19-37
Моноциты, %	4	2-10
СОЭ, мм/ч	26	ж. 2-15

ТТГ - 14мМЕ/л (норма 0,44мМЕ/л); св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10-25 пмоль/л);

анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30 МЕ/мл)

ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Укажите причину изменений на ЭКГ

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Назначьте лечение.

Задача №147.

Пациент 53 лет доставлен бригадой СМП с жалобами на повышение температуры тела до 38,3С, малопродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке, выраженную слабость.

Из анамнеза известно, что впервые повышение температуры до 38С отметил неделю назад, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. В поликлинике была выполнена флюорография органов грудной клетки, патологических изменений выявлено не было. Взят мазок из носа и зева на COVID-19 (за две недели до повышения температуры находился в рабочей командировке в эпидемиологически неблагоприятном по коронавирусной инфекции районе), результат неизвестен. Диагностирована ОРВИ, рекомендован приём Тамифлю. На фоне проводимой терапии в течение 3-х дней отмечал улучшение самочувствия в виде снижение температуры до субфебрильных цифр, уменьшения одышки, однако на 4-й день терапии вновь повышение температуры до 38,7С, появление непродуктивного кашля, заложенности в груди. Вызвал СМП, доставлен в приёмное отделение стационара.

При поступлении: температура тела 37,5С, ЧДД 19 в мин. В лёгких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. АД 125/80 мм рт.ст. SрO₂ 97%.

Выполнена КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней вирусной пневмонии. Определяются несколько участков уплотнения по типу матового стекла, <5 см по максимальному диаметру.

Общий анализ, биохимический анализ крови без отклонений от нормы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обязательного обследования.

4. Определите тактику ведения пациента.

5. Укажите возможные осложнения терапии.

Задача №148

Мужчина 46 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.

Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 2 месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день.

Семейный анамнез: отец страдает АГ, мать – стенокардией.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств нет.

В анализах: глюкоза натощак – 5,1ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий холестерин – 7,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5.В каких условиях оказывается высокотехнологичная медицинская помощь?

Задача №149

Мужчина 59 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года после ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах: глюкоза натощак – 6,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 58 ед/л, АЛТ 64 ед/л.;

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Задача №150

Больной К., 45 лет, обратился к терапевту с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами после физического или психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в течение последних 2-3 лет. Во время ежедневного предварительного медосмотра зарегистрировано повышение АД 170/95 мм рт.ст., по поводу чего был направлен к участковому терапевту. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался, лекарственные препараты не принимал.

Из истории жизни: у отца – повышение АД. Хронические заболевания отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день.

Объективно: Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо гиперемировано. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца – верхушечный толчок разлитой, усиленный приподнимающийся. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над аортой при аускультации. ЧСС 72 уд/мин. АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

Биохимия крови: Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПН - 2,6 ммоль/л, ХС ЛВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л.

ЭКГ:

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Оцените изменения данных перкуссии области сердца.

4. Объясните результаты аускультации сердца, интерпретируйте данные ЭКГ

5. Оцените данные биохимического анализа крови.

Задача №151

Пациентка А., 20 лет, наблюдается у участкового терапевта в течение 2 недель с жалобами на выраженное недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, боли в коленных и локтевых суставах.

Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину, лечилась народными средствами. В течение 3 недель отмечает слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2°С. В течение последней недели присоединились одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение иногда перебои в работе сердца, летучие ноющие боли в коленных и голеностопных суставах.

Объективно: На коже груди и живота кольцевидные высыпания бледно-розового цвета, не возвышающиеся над поверхностью кожи, безболезненные и бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав припухший, гиперемированный, температура кожи над ним повышена, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 уд/мин. На верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается мягкий систолический шум. АД 110/60 мм рт.ст.PS -98 уд/мин., малый, мягкий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.

Данные дополнительных методов исследования: общий анализ крови: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 10,0×109/л, э - 4%, п/я - 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час. Фибриноген –1% (N до 0,4%), общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?

4. Сделайте заключение по общему анализу крови.

5. Оцените результаты биохимического исследования крови.

6. Укажите большие и малые диагностические критерии у данной пациентки.

Задача №152

К больному П., 50 лет, на работу, была вызвана скорая помощь. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на интенсивную давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку, слабость, чувство страха.

Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью около 5 лет, к врачам не обращался, самостоятельно при повышении АД до 160/90 мм.рт.ст. принимал каптоприл, постоянно гипотензивные средства не принимал. До настоящего момента боли в сердце не беспокоили, приступ возник впервые внезапно, во время подъема по лестнице. Курит по ½ пачки в день.

Объективно: Больной в сознании, отмечается умеренная бледность кожных покровов, с капельками пота на лбу. Одышки в покое, периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, второй тон на аорте усилен. ЧСС – 88 уд. в мин. АД – 165/100 мм.рт.ст.

ЭКГ:

Вопросы

1.О какой патологии сердечно - сосудистой системы должен подумать врач?

2.Какое дополнительное исследование должен он провести в обязательном порядке? Интерпретируйте данные ЭКГ.

3.Чем объяснить иррадиацию болей?

4.Какую терапию должен провести врач?

5.Укажите степень и стадию артериальной гипертензии у данного больного.

Задача №153

Больная Н., 54 года, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, постоянную слабость, иногда тошноту и «мелькание мушек» перед глазами.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать общую слабость, бессонницу, снижение работоспособности, преходящие головные боли. Последнее время боли стали постоянными, иногда сопровождались тошнотой. Начало заболевания связывает с частыми психотравмирующими ситуациями на работе (работает диспетчером на вокзале). АД не измеряла, принимала успокаивающие средства. Наследственность отягощена - отец страдает артериальной гипертензией.

Объективно: Рост 164 см, вес 100 кг. Отмечается гиперемия лица и области декольте. Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая - по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны ослаблены, акцент II тона на аорте. Пульс твердый и напряженный = ЧСС = 90 уд/мин. АД на момент осмотра 180/100 мм рт.ст на обеих верхних конечностях. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Анализы крови и мочи – в пределах нормы.

ЭКГ:

Вопросы

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования

4. Интерпретируйте данные ЭКГ.

5. Предложите план лечения

Задача №154

Больной, 34 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 39,5 градусов, с ознобами, с проливным потом, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, общую слабость.

Из анамнеза: месяц назад во время садовых работ поранил стопу, развился воспалительный процесс. Через 2 недели появилась субфебрильная температура, в дальнейшем фебрильная лихорадка с ознобами и выраженной потливостью.

Объективно: при осмотре кожные покровы бледные. Температура тела 39,5. На коже ладоней, на пальцах пятна Джейнуэя, положительный симптом Лукина. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье по средне-ключичной линии на 1 см кнаружи, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, убывающий диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. ЧСС-100 в мин. АД – 120/40 мм.рт.ст. Печень выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14-11-8 см, при пальпации безболезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная.

ЭХОКГ:

Вопросы

1.О каком заболевании должен подумать врач?

2.Выделите ведущие синдромы.

3.В чем выражается симптом Лукина?.

4.Что позволяет выявить Эхо КГ?

5.Составьте план лечения.

Задача №155

Больная А. 70 лет, обратилась с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при выходе из теплого помещения на холодный воздух, подъеме на 1 этаж, в покое продолжительностью не более 5-10 минут, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, одышку при физической нагрузке, сухость во рту.

Из анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм. рт.ст. в течение 20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты принимает нерегулярно. Боли указанного характера отмечает в течение 15 лет. 10 лет назад перенесла инфаркт миокарда.

Отец умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-цианотичные, чистые, умеренно влажные. Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких жесткое, влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 88 уд/мин. Акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке. АД 165/95 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови в пределах нормы.

Общий холестерин – 8,9 ммоль/л; сахар крови – 11,2 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, глюкозы – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр.

ЭКГ: