2020-08-05
395
Вопросы
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие изменения со стороны анализов крови помогут подтвердить диагноз?
3.Изложите диагностические критерии.
4.Составьте план лечения больной
5.Факторы риска манифестации заболевания.
Задача №186
Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут.) с неприятным запахом, кровохарканье, повышение температуры до 39 °С, недомогание, одышку.
Около 2 недель назад лечился в условиях стационара по поводу пневмонии, проводилась антибиотикотерапия парентерально. Через 4 дня после снижения температуры тела до 37,5 больной самостоятельно покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно, принимая амоксициллин. Ухудшение состояния около 2 дней назад: вновь повысилась температура тела до 39 °С, усилилась одышка, кровохарканье, кашель.
Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Перкуторно над легкими слева определяется резкое притупление легочного звука от угла лопатки. Дыхание везикулярное справа, слева резко ослаблено, выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы на всем протяжении легочного поля. ЧД - 24 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости смещены вправо на 1,5 см от правого края грудины, верхняя и левая границы в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС – 96 в мин., АД - 100/70 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите тактику лечения пациента.
5. Имеет ли право пациент на врачебный консилиум?
Задача №187
Врач сельской амбулатории пришел на дом к пациентке Е. 40 лет, которая предъявляла жалобы на боли за грудиной, сухой кашель, чувство нехватки воздуха («не может вздохнуть полной грудью»).
Данные жалобы появились 3 часа назад после пробуждения, самостоятельно не купируются. Такое состояние отмечает впервые. Из сопутствующей патологии - варикозная болезнь вен нижних конечностей. Принимает в течение нескольких лет на постоянной основе контрацептивный препарат Ярина. Наследственность отягощена - гипертоническая болезнь, гипотиреоз по материнской линии. Вредные привычки – курит по ½ пачки в день.
Состояние больной средней тяжести, небольшой цианоз губ, небольшой отек правой голени. Температура тела в подмышечной области - 37,5˚С. Кашель сухой, непродуктивный. Пульс – 88 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. ЧДД 20 в мин., Аускультативно в легких дыхание везикулярное над всеми полями легких. Перкуторно: легочный звук над всеми полями легких. ЧСС – 88 в мин., АД-110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Status localis: правая голень больше в окружности левой на 2 см. положительный симптом натяжения задней большеберцовой вены справа.
Инструментальная диагностика:
ЭКГ – ритм синусовый, правильный, 88 в мин. ЭОС – в норме. Инверсия Т в v1-v2.
SpO2-93%.
Вопросы:
1. Составьте предварительный диагноз
2. Обоснуйте диагноз
3. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно?
4. Составьте план лечения
5. С какими документами согласуются контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения?
З адача №188
Больной Л. 37 лет доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую слабость, боль в грудной клетке справа, прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение температуры тела до 39 С.
Заболел остро: три дня назад появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В течение последующих 2 дней присоединился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки усилилась.
Температура тела сохранялась в пределах 38-38,7 °С. Самостоятельно принимал противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства. Врачом-терапевтом во время посещения больного на дому был назначен цефазолин и кеторол. Однако состояние оставалось прежним и при повторном осмотре терапевтом цефазолин был заменен на амикацин. Эффекта от проводимой терапии не отмечалось и больной скорой помощью был доставлен в стационар.
При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,0. Правое легкое отстает в акте дыхания. Перкуторно справа притупление легочного звука в нижних отделах, слева - дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 100 уд. в мин., АД 110/70 мм рт. ст.
Рентгенография легких: очаги инфильтрации в нижней доле правого легкого.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, лейкоциты – 18×109 /л, эритроциты –3,5×1012/л, тромбоциты – 240×109 /л, палочкоядерные – 12%, лимфоциты – 20%, нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 35 мм/ч.
Вопросы:
1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом спектра действия препарата.
2. Оцените рациональность проведенной смены антибактериального препарата с учетом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии.
Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.
3. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития нефротоксического побочного действия? (Ответ обоснуйте).
4. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.
5. В каких случаях необходимо согласование назначений лекарственных препаратов с врачом-клиническим фармакологом или заведующим отделением?
Задача №189
Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из-за одышки больной не мог выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.
В анамнезе: 20 лет назад перенес пневмонию. С тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и зимнее время. Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал антибиотики. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простудного заболевания и повышения температуры (до 38°С) впервые появились отеки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.
Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном производстве – в литейном цехе. Туберкулезом ранее не болел, контакт с больными туберкулезом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей.
Состояние тяжелое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь теплые, отеки голеней, бедер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы. Надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. При перкуссии над легкими - коробочный звук и опущение нижних границ легких. Дыхание ослабленное, на некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД - 36 в минуту. Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент II тона на легочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД - 100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объеме из-за асцита. Печень выступает из-под реберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации.
Рентгенограмма – диффузное усиление легочного рисунка, горизонтальный ход ребер, признаки эмфиземы легких, уплощение купола диафрагмы и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.
ЭКГ: синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия, правого желудочка. Признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка. Анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель - 1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты - 12,5×109/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты – 33×109/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
Критерии основного диагноза.
2. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Лечебная тактика, выбор препаратов.
5. Возможно ли проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ) пациенту в стационарных условиях?
Задача №190
В приемный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку, удушье, выраженную слабость.
Заболел остро 3 дня назад, когда возник озноб, повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с трудно отделяемой мокротой разового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка, усилился кашель, в течение последних суток не мочился.
При осмотре состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела - 35,8°С. Дыхание поверхностное. ЧД - 44 в минуту. Пульс - 118 в минуту, нитевидный. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД - 80/50 мм рт. ст. Над легкими укорочение перкуторного тона в заднебоковых отделах правого легкого. В этих же отделах дыхание ослабленное, выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических отеков нет.
Анализ крови: лейкоциты - 21×109/л, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ - 58 мм/час.
ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
Критерии основного диагноза.
2. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Лечебная тактика, выбор препаратов.
5. Имеет ли право пациент, находящийся в реанимационном отделении стационара, на допуск к нему адвоката?
