2020-08-05
71
| Раствор | Содержание в 1000 мл, ммоль/л | Осмоля -рность, (мОсм) | |||||
| Na | К | Са | Mg | Сl | |||
| Плазма крови | 136-143 | 3,5-5 | 2,38-2,63 | 0,75-1,1 | 96-105 | - | 280-290 |
| Интерстициальная жидкость | 145 | 4 | 2,5 | 1 | 116 | - | 298 |
| NaCl 0,9% | 154 | - | - | - | 154 | - | 308 |
| Рингер, | 147 | 4 | 6 | 155 | - | 309 | |
| Рингер-лактат (Гартмана) | 130 | 4 | 3 | - | 109 | Лактат 28 | 273 |
| Рингер-ацетат | 131 | 4 | 2 | 1 | 111 | ацетат 30 | 280 |
| Стерофундин изотонический | 140 | 4 | 2,5 | 1 | 127 | малат 5,0, ацетат 24 | 304 |
| Йоностерил | 137 | 4 | 1.65 | 1,25 | 110 | ацетат 3.674 | 291 |
Характеристика сбалансированных растворов ГЭК
| Состав | Тетраспан 6 | Волюлайт | Плазма |
| Na(моль/л) | 140 | 137 | 142 |
| K (моль/л) | 4 | 4 | 4,5 |
| Ca (моль/л) | 2,5 | 2.5 | 2,5 |
| Mg (моль/л) | 1,0 | 1.5 | 0,85 |
| Cl (моль/л) | 118 | 110 | 105 |
| HCO (моль/л) | - | - | 24 |
| Лактат (моль/л) | - | - | 1,5 |
| Ацетат (моль/л) | 24 | - | - |
| Малат (моль/л) | 5 | - | Альбумин: 30-52 |
| Коллоид (г/л) | ГЭК: 60 | ГЭК:60 |
Характеристика синтетических коллоидов
| Показатель | Модифициро-ванный желатин | ГЭК 6% | ГЭК 6% | ГЭК 6% | ГЭК 10% |
| Молекулярный вес (Mw), Da | 35000 | 450000 | 200000 | 130000 | 200000 |
| Степень замещения (Ds) | 0,7 | 0,5 | 0,42/0.4 | 0,5 | |
| Осмолярность, мосм/л | 274 | 308 | 308 | 308/308 | 308 |
| КОД, мм рт. ст. | 33 | 18 | 28 | 36/36 | 60-70 |
| Волемический эффект, % | 100 | 100 | 100 | 100/100 | 145% (1 ч), 100% (3 ч) |
| Время волемического эффекта, ч | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 4-6/6 | 3-4 |
| Максимальная доза, мл/кг в сутки | 200 | 20 | 33 | 50/50 | 20 |
| Влияние на коагуляцию | 0 + | ++ | + | 0 + | + |
|
|
|
Положение 6.
В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия: эмпирическая терапия (карбапенемы, цефалоспорины III-IVпок.),цефепим+/-метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, В дальнейшем могут применяться: ванкомицин или линезолид. Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.(Приложение 1)Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.
Положение 7.
В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.
Положение 8.
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики – норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами.
Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры(уровень 1С):
- норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
- адреналин 1-10 мкг/мин
- мезатон 40-300 мкг/мин
- вазопрессин 0,03 ед/мин
- допмин 5-20 мкг/кг/мин
В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.
|
|
|
Положение 6.
При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).
Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
| Препарат | Доза | Сердце | Периферические сосуды | ||
| ЧСС | Сократимость | Сужение | Расширение | ||
| Норадреналин | 0,1-0,3 мкг/кг/мин | + | ++ | ++++ | 0 |
| Допамин | 1–4 мкг/кг/ мин | + | + | 0 | + |
| 4–20 мкг/кг/мин | ++ | ++–+++ | ++–+++ | 0 | |
| Адреналин | 1–20 мкг/мин | ++++ | ++++ | ++++ | +++ |
| Фенилэфрин | 20–200 мкг/мин | 0 | 0 | +++ | 0 |
| Вазопрессин | 0,01–0,03 ЕД/мин | 0 | 0 | ++++ | 0 |
| Добутамин | 2–20 мкг/кг/мин | ++ | +++–++++ | 0 | ++ |
| Милринон | 0,375–0,75 мкг/кг/мин | + | +++ | 0 | ++ |
| Левосимендан | 0,05–0,2 мкг/кг/мин | + | +++ | 0 | ++ |
Положение 9.
– К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
- ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.
- САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.
- Диурез > 0,5 мл/кг/ч
- Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%
- Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина -максимум 20 мкг/кг-1/мин-1(уровень 2C)
Положение 10.
Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)
Дальнейшее лечение (6 ч и далее)
Компоненты крови
- Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).
- Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.
- Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).
- Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.
Поддерживающая терапия
- Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).
