2020-08-05
94
Ключевое положение: Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.
Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3,5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:
- Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).
- Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.
Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.
За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В списке десяти основных возбудителей инфекций кровотока появились Candida spp. Если в середине 70-х гг XX в. E.coli, K.pneumoniae и S.aureus были тремя ведущими возбудителями инфекций кровотока, то в 1983 г. и 1986-89 гг. с первыми двумя из перечисленных микроорганизмов были связаны только 10% всех эпизодов нозокомиальной бактериемии. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.
Спорные вопросы: Ниже представлены подходы, эффективность которых не доказана клиническими исследованиями:
- Использование импрегнированных или имеющих антимикробное покрытие сосудистых катетеров и безигольных внутрисосудистых устройств.
- Частота замены инфузионных систем и частота смены повязок в месте введения катетера.
- Рутинное добавление гепарина или кортизона в растворы для парентерального введения с целью снижения риска развития флебита.
Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер-ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:
- Обучение и подготовка медицинского персонала
- Надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока
- Мытье рук
- Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска
- Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)
- Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента
- Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий
- Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием
- Контроль качества инфузионных растворов
- Не использовать рутинно фильтры с целью ИК
- Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений
- Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены
- При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров
- В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)
- У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.
Резюме: В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.
Литература
Maki D.G., Mermel L.A. Infections due to infusion therapy. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial infections. 4th ed. 1998. p. 689-739.
Pearson M.L., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438-73.
Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 712-69.
Wenzel R.P., Edmond M.B., The Evolving technology of Venous Access. N Engl J. Med. 1999; 340:48-9.
Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a Hospital Wide Program to Improve Compliance With Hand Hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.
Глава 23
