Практические рекомендации

MSSA

• Рутинно проводить периоперационную антибиотикопрофилактику.
• Соблюдать универсальные меры предосторожности (описаны в соответствующей главе).

MRSA

• Соблюдать барьерные (контактные) меры предосторожности.
• Медицинский персонал, контактные лица, а также инфицированные и колонизированные MRSA пациенты должны обрабатывать руки антисептиками (например, хлоргексидина глюконатом или спиртосодержащими средствами).
• Изолировать пациентов с инфекциями, вызванными MRSA, в отдельной палате или поместить их в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией (групповая изоляция).
• Предлагать проведение эрадикации носительства MRSA путем интраназального применения мупироцина у пациентов с рецидивирующими инфекциями и у носителей среди медицинского персонала.
• Вести учет пациентов, инфицированных/колонизированных MRSA, для более адекватного ведения их в случае повторной госпитализации.
• При переводе пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, в другое отделение или стационар необходимо предупредить принимающий медицинский персонал о наличии MRSA у пациента.
• После выписки из стационара не требуется соблюдения каких-либо специальных мер предосторожности - следует акцентировать внимание пациентов на необходимости мытья рук и соблюдении правил личной гигиены.

Резюме: Во внебольничных условиях S.aureus является наиболее распространенным возбудителем фурункулеза и инфекций кожи и мягких тканей. В качестве нозокомиального патогена S.aureus может вызывать развитие таких жизнеугрожающих инфекций, как пневмония и инфекции хирургических ран. Появление в Европе метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка с их последующим распространением по всему миру привело к тому, что S.aureus в настоящее время является одним из наиболее значимых возбудителей НИ.

Метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы S.aureus обладают равными возможностями для колонизации и инфицирования людей. Вероятность инфицирования S.aureus зависит от возраста пациента и числа сопутствующих заболеваний, увеличиваясь при наличии таких экзогенных факторов риска, как длительная госпитализация или контакты с другими колонизированными или инфицированными этим микроорганизмом людьми. Основным резервуаром S.aureus в организме человека является слизистая преддверия носа, однако этот возбудитель может также колонизировать волосистые участки тела, подмышечную и перианальную области. Частота колонизации увеличивается при различных повреждениях кожи, ранах и ожогах. Для эрадикации интраназального носительства метициллинорезистентных штаммов S.aureus можно использовать мупироцин в виде назальной мази. Однако для предотвращения развития резистентности к этому антибиотику такая терапия должна проводиться только у пациентов с рецидивирующими инфекциями, вызванными MRSA, и у носителей среди медицинского персонала.

В большинстве случаев инфицирование S.aureus происходит при прямом контакте с колонизированными участками тела. Воздушно-капельный путь передачи инфекции встречается редко, главным образом у пациентов с пневмонией, вызванной S.aureus, или обширными ожогами. В последних исследованиях показано, что колонизированные лица с острыми респираторными вирусными инфекциями могут выделять S.aureus в окружающую среду. Передача возбудителя непрямым контактным путем через медицинские инструменты встречается редко, однако в стационарах S.aureus может высеваться с различных окружающих предметов, включая стетоскопы.

Характер мероприятий, направленных на предотвращение распространения S.aureus, особенно при наличии пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, зависит от механизмов передачи возбудителя. Вспышки инфекций можно эффективно контролировать при немедленном начале соответствующих мероприятий ИК. Прервать пути передачи инфекции и взять под контроль вспышку можно при соблюдении таких мер, как изоляция пациентов, обработка рук антисептиком или спиртом и использование перчаток. В стационарах, где систематически регистрировались случаи инфекций, вызванных MRSA, добиться его полной эрадикации практически невозможно.

Для лечения системных инфекций, вызванных MRSA, используются антибиотики из группы гликопептидов, такие как ванкомицин и тейкопланин. Учитывая доказанную возможность передачи in vitro генов резистентности к ванкомицину от энтерококков к S.aureus, распространение ванкомицинорезистентных S.aureus (VRSA) является одним из самых страшных сценариев для современной системы ИК. Перспектива его реализации стала более отчетливой, когда весной 1997 г. в Японии был впервые выделен штамм S.aureus c промежуточной резистентностью к ванкомицину (прим. ред. - в 2002 г. в США выделено 2 штамма S.aureus, резистентных к ванкомицину с МПК=128 мг/л). Строгое соблюдение принципов изоляции пациентов является единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов.

 

Литература

Boyce J.M., Jackson M.M., Pugliese G., et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:105-15.

Doebbeling B.N., Breneman D.L., Neu H.C., et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis 1993; 17:466-74.

Edmond M.B., Wallace S.E., McClish D.K., Pfaller M.A., Jones R.A., Wenzel R.P. Nosocomial Bloodstream Infections in United States hospitals: A Three-Year Analysis. Clin Infect Dis 1999; 29:239-44.

Глава 34

Энтерококки

Michael B. Edmond

Ключевое положение: Энтерококки являются важными нозокомиальными патогенами, что можно объяснить несколькими причинами:

1. энтерококки являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ;
2. устойчивость к антимикробным препаратам обеспечивает им выживание в условиях интенсивного использования антибиотиков;
3. энтерококки сохраняют жизнеспособность в окружающей среде в течение длительного времени;
4. контаминация рук медицинского персонала и низкая комплаентность процедуры мытья рук создают возможности для распространения этого микроорганизма в стационаре.

Известные факты

• Энтерококки являются распространенными нозокомиальными патогенами, на долю которых приходится 16% нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, 12% нозокомиальных раневых инфекций и 9% НИ кровотока.
• За последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность фактически ко всем классам антимикробных препаратов, включая аминогликозиды (высокий уровень резистентности) и гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин).
• В in vitro исследованиях была продемонстрирована возможность передачи генов резистентности к ванкомицину от E.faecalis к S.aureus. Это позволяет предположить возможность распространения генов резистентности in vivo.
• В течение последних 5-10 лет отмечен рост резистентности энтерококков к ванкомицину. В настоящее время в США 15% штаммов энтерококков, выделяемых от пациентов с НИ кровотока, резистентны к ванкомицину.
• Частота резистентности к ванкомицину у штаммов E.faecium в несколько раз выше, чем у штаммов E.faecalis (50% и 5% соответственно).
• К факторам риска инфицирования ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) относятся: предшествующая терапия антибиотиками (ванкомицином, цефалоспоринами III поколения, препаратами с антианаэробной активностью), длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания.
• Факторами риска развития бактериемии, вызванной VRE, являются нейтропения, колонизация ЖКТ и злокачественные заболевания крови.

Спорные вопросы

• Терапия инфекций, вызванных VRE, представляет значительные трудности. Лечение должно предусматривать дренирование по возможности всех очагов инфекции. Хинупристин/далфопристин (прим. ред. - в России не зарегистрирован) может использоваться для лечения инфекций, вызванных E.faecium, однако этот препарат не обладает активностью в отношении E.faecalis.
• В нескольких исследованиях проводились попытки эрадикации VRE из ЖКТ, однако полученные результаты оказались неудовлетворительными.

Практические рекомендации: Касаются пациентов, колонизированных или инфицированных VRE:

• Инфицированных/колонизированных VRE пациентов следует изолировать в отдельной палате или поместить в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией. При входе в такую палату следует надевать перчатки.
• Если не исключается возможность контаминации одежды или предполагается тесный контакт с инфицированным пациентом, то необходимо надевать отдельный халат.
• Обязательное мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции, вызванной VRE; при этом для обработки рук следует использовать антисептики (например, хлоргексидин) или спиртсодержащие средства.
• "Некритические" предметы (например, стетоскопы, термометры и др.) не должны выноситься за пределы данной палаты.
• Активностью в отношении VRE обладают фенолсодержащие дезинфектанты и препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Резюме: Энтерококки - повсеместно распространенные грам(+) кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры человека и животных. Энтерококки являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций (особенно у пациентов с пролежнями и пациентов с синдромом диабетической стопы), эндокардита.

За последние три десятилетия, энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. Первые сообщения о появлении VRE были сделаны в конце 80-х гг. XX века. В целом, более серьезную проблему представляла резистентность к антимикробным препаратам у штаммов E.faecium, чем у штаммов E.faecalis.

В США VRE выделяются главным образом от госпитализированных пациентов. В странах Европы во многих случаях инфицирование VRE происходит во внебольничных условиях. Считается, что это связано с использованием в качестве пищевой добавки у животных гликопептидного антибиотика авопарцина. В то же время в США этот препарат не применяется.

Распространение резистентности к ванкомицину среди энтерококков происходит достаточно быстро. Так, в 1989 г. всего 0,5% штаммов энтерококков, выделенных от пациентов в ОРИТ и других отделениях, были резистентны к ванкомицину. В 1994 г. частота резистентности к ванкомицину среди энтерококков, выделенных из различных отделений, составила уже 9% и около 14% среди штаммов, выделенных от пациентов в ОРИТ.

В многочисленных контролируемых клинических исследованиях изучались факторы риска колонизации или развития инфекции, вызванной VRE.Наиболее достоверным фактором риска оказалась предшествующая терапия ванкомицином. По крайней мере в одном исследовании было установлено, что терапия другими антимикробными препаратами, включая цефтазидим, аминогликозиды, ципрофлоксацин, азтреонам и антианаэробные препараты, также является фактором риска колонизации/инфекции, вызванной VRE.К другим факторам риска относятся: тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, злокачественные заболевания крови или трансплантация костного мозга, наличие мукозитов. Показано, что колонизация ЖКТ является фактором риска развития бактериемии, вызванной VRE. В нескольких исследованиях было подтверждено, что контаминация окружающих объектов VRE - распространенное явление в стационаре, особенно при наличии у пациента диареи.

Для того, чтобы контролировать распространение VRE в стационаре рекомендуется изолировать колонизированных/инфицированных пациентов в отдельной палате. При входе в такую палату следует надевать перчатки. Также необходимо строго соблюдать правила обработки рук, используя для этого хлоргексидин. "Некритические" предметы (например, манжеты сфигмоманометра, стетоскопы и др.) должны быть отдельными для каждого пациента и оставляться в палате. В помещении, где находится пациент, инфицированный VRE, все горизонтальные поверхности ежедневно должны тщательно протираться.

В дополнение к мероприятиям ИК, для предотвращения распространения VRE требуется разумное использование антибиотиков, особенно ванкомицина. Этот препарат не должен применяться рутинно для проведения антибиотикопрофилактики в хирургии, эмпирической терапии нейтропенической лихорадки, при однократном выделении гемокультуры коагулазонегативного стафилококка у пациентов с высокой вероятностью контаминации, а также в качестве стартовой терапии антибиотикоассоциированного колита (предпочтение в этом случае отдается метронидазолу). Не следует продолжать эмпирическую терапию ванкомицином в случае, если при культуральном исследовании не выделены грам(+) микроорганизмы, резистентные к β-лактамным антибиотикам. Ванкомцин не должен использоваться для проведения селективной деконтаминации кишечника, а также для рутинной антибиотикопрофилактики сепсиса у новорожденных с низкой массой тела, пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе и пациентов с сосудистыми катетерами.

 

Литература

Edmond M.B. Multidrug-resistant enterococci and the threat of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 339-55.

Murray B.E.Vancomycin-resistant enterococci. Am J Med 1997; 101:284-93.

Bishoff W.E., Reynolds T.M., Hall G.O., Wenzel R.P., Edmond M.B. Molecular Epidemiology of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium (VREF) in a large urban hospital over a five-year period. J Clin Microbiol 1999; 37:3912-6.

Глава 35

Пневмококки

Marc J. Struelens

Ключевое положение: Для пациентов с инфекциями дыхательных путей, а также пациентов с иммунодефицитными состояниями или хроническими заболеваниями, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, в стационаре должны быть предусмотрены отдельные приемные кабинеты, палаты или отделения.

Известные факты

• Инфицирование происходит преимущественно во время прямого контакта с больным пневмонией или воздушно-капельным путем.
• Инвазивные пневмококковые инфекции, такие как пневмония, бактериемия и менингит сопровождаются высоким уровнем летальности.
• К факторам, предрасполагающим к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, относятся ранний детский и пожилой возраст, перенесенная спленэктомия, расстройства питания, алкоголизм, сахарный диабет, хронические сердечно-легочные заболевания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию.
• В настоящее время во всем мире наблюдается рост резистентности пневмококков к основным классам антибактериальных препаратов, включая пенициллины, цефалоспорины и макролиды.
• Недостаточно определена роль пневмококков как возбудителей НИ.
• В детских отделениях, а также среди взрослых пациентов из группы риска регистрируются небольшие вспышки инфекций, вызванных антибиотикорезистентными пневмококками (АРП).