Практические рекомендации

• При контакте с пораженными участками кожи пациента, ранами и гнойным отделяемым следует использовать перчатки и надевать отдельный халат. Выбрасывать перчатки после использования. Обязательное мытье рук после каждого контакта с пациентом. Контактная изоляция может быть прекращена через 24 ч после назначения препаратов, активных в отношении стрептококков.
• Медицинские работники с предполагаемой или подтвержденной инфекцией или колонизацией дыхательных путей S.pyogenes должны носить маску, для того чтобы снизить риск передачи возбудителя воздушно-капельным путем.
• Предпринимать попытки провести эрадикацию носительства S.pyogenes у тех медицинских работников, которые явились источником вспышки инфекции.
• Для контроля длительной вспышки инфекции, может потребоваться проведение профилактики феноксиметилпенициллином у всех неинфицированных пациентов.

Резюме: S.pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) представляет собой грам(+) каталазонегативный кокк. Резервуарами возбудителя в организме человека могут быть глотка, кожа, прямая кишка и влагалище. Инфекции, вызванные S.pyogenes, характеризуются разнообразием клинических проявлений. К наиболее тяжелым из них относится стрептококковый синдром токсического шока и послеродовый сепсис. В литературе имеются сообщения о нозокомиальных вспышках послеоперационных раневых инфекций, инфекций ожоговых ран и послеродового сепсиса. Описаны также случаи развития катетер-ассоциированной бактериемии и пневмонии, вызванные стрептококками группы А.

Основными путями передачи инфекции являются прямой контакт с больным или носителем S.pyogenes и воздушно-капельный путь. Инфекции, вызванные S.pyogenes, чаще всего развиваются в конце зимы и начале весны. В эти периоды могут возникать крупные внебольничные вспышки этих инфекций. В то же время в тропических странах инфекции кожи, вызванные S.pyogenes, одинаково часто регистрируются в течение всего года. Несмотря на то, что носительство стрептококка в дыхательных путях является достаточно распространенным, однако аэрогенный механизм передачи возбудителя является не единственным путем распространения инфекции.

При возникновении более одного случая НИ, вызванной S.pyogenes, необходимо начать эпидемиологическое расследование вспышки. После разработки эпидемиологического определения "случай заболевания" необходимо провести активное выявление источника инфекции. Все выделенные от пациентов штаммы S.pyogenes должны быть типированы с целью установления общего источника инфекции. Наиболее частой причиной послеоперационных раневых инфекций, вызванных S.pyogenes, является носительство микроорганизма в прямой кишке или влагалище. У медицинских работников или пациентов, которые предположительно являются источником вспышки инфекции, должен быть взят материал из глотки, прямой кишки и влагалища для проведения культурального исследования. Более того, они должны быть обследованы на наличие явлений дерматита. При выявлении лиц, имеющих симптомы стрептококковой инфекции, должна быть немедленно назначена адекватная терапия.

Передача инфекции может также осуществляться через контаминированные руки медицинского персонала. Тщательное мытье рук и использование перчаток - важные мероприятия, позволяющие обеспечить контроль над вспышкой инфекции. В некоторых случаях для контроля длительной вспышки инфекции может потребоваться профилактическое назначение феноксиметилпенициллина всем неинфицированным пациентам. После выявления источника инфекции, необходимо попытаться провести у этого пациента эрадикацию возбудителя. Для этой цели не должен использоваться бензилпенициллин в связи с его неэффективностью. После получения результатов определения чувствительности выделенного штамма S.pyogenes, может быть назначен соответствующий антибиотик. Как правило препаратами, используемыми для эрадикации носительства S.pyogenes, являются: эритромицин, клиндамицин или рифампицин. Необходимо отметить, что в некоторых стационарах существует проблема резистентности к эритромицину у S.pyogenes. После попытки эрадикации необходимо проведение длительного микробиологического контроля, так как отдельные лица через некоторое время повторно колонизируются тем же возбудителем. Необходимая продолжительность наблюдения таких пациентов точно не установлена.

Быстрое выявление вспышки НИ, вызванной S.pyogenes, и проведение ее эпидемиологического расследования позволяют обеспечить контроль над вспышкой. Своевременная диагностика и лечение инфекций, вызванных S.pyogenes, способствуют снижению частоты развития вторичных осложнений. Значение мытья рук для предотвращения распространения стрептококковых инфекций в стационаре не может быть переоценено.

 

Литература

Streptococcal diseases caused by group A (beta hemolytic) streptococci. In: Benenson A.S., editor. Control of communicable disease manual. 16th ed. Baltimore: United Book Press; 1995. p. 438-45.

Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240-5.

Crossley K. Streptococci. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p. 326-34.

Глава 33

Staphylococcus aureus

Werner E. Bischoff, Michael B. Edmond

Ключевое положение: S.aureus является одним из наиболее распространенных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций у человека, обладающих высокой вирулентностью. В последнее время наблюдается рост его резистентности к антибактериальным препаратам.

Известные факты

• До 30% здоровых людей являются носителями S.aureus. Наиболее часто колонизируется слизистая преддверия носа, а также волосистые участки тела, и перианальная область.
• Около 12% всех НИ в США вызываются S.aureus.
• Наиболее распространенными НИ, вызванными S.aureus, являются инфекции дыхательных путей (20%) и послелоперационные раневые инфекции (19%), за ними следуют инфекции кровотока и мочевыводящих путей.
• В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы S.aureus можно разделить на 2 группы: метициллиночувствительные S.aureus (MSSA) и метициллинорезистентные S.aureus (MRSA).
• Метициллиночувствительные штаммы S.aureus вызывают преимущественно внебольничные инфекции, тогда как основным источником инфекций, вызванных MRSA, и их резервуаром являются внутрибольничные условия.
• К факторам риска колонизации и инфицирования MSSA/MRSA относятся: наличие сопутствующих заболеваний (инфекции дыхательных путей, сахарный диабет, гемодиализ, заболевания, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, такие как экзема и ожоги), длительная госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия, а также контакты с другими инфицированными/колонизированными MSSA/MRSA пациентами.
• Основной путь передачи инфекции - контактный, инфицирование воздушно-капельным путем встречается редко.

Спорные вопросы

• В связи с повышенным вниманием к инфекциям, вызванным MRSA, частота НИ, вызванных MSSA, возможно недооценивается.
• Эффективность таких мероприятий, как скрининг на носительство MRSA при поступлении в стационар, рутинное проведение микробиологического мониторинга носительства MRSA с последующей санацией колонизированных пациентов или медицинского персонала в настоящее время не доказана.