Дайте ответ на следующие вопросы

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нуж­но, то какие)? Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований?

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

№ 2 Пациент М., 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в ле­вую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно ку­пирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери созна­ния после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3°С. В анамнезе - тонзиллэктомия в 17 лет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимуществен­но при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хоро­шим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу пос­ле приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего исполь­зования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение послед­них месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возника­ла лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было реко­мендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпита­лизирован для обследования.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет.

Сердце: левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключич­ной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра. Первый тон на верхушке ослаблен, выслу­шивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во II межреберье справа от грудины вто­рой тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который на­чинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпи­центром в точке Боткина. Над почечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 71 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 120/50 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 14,7 г%, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты - 5,6 тыс., нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс., СОЭ - 24 мм/ч, общий белок - 7,1 г%, аль­бумин - 3,9 г%, белковые фракции: альбумин - 48 отн.%, альфа-1 -5 отн.%, альфа-2 - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицерид - 138 мг/дл, общий холестерин - 234 мг/дл, ЛНП - 112 мг/дл, глюкоза - 102 мг%, креатинин - 1,2 мг%, общий билирубин - 1,1 мг%,RWотрицательная.

На рентгенограммах органов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, контрастированный пи­щевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.