Конечный уровень подготовки студента

Актуальность темы.

Анализ показателей, которые характеризуют состояние здоровья населения, свидетельствует о сохранении высокого уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которая занимает первое место среди причин смертности всего населения в развитых странах. Поэтому понятной является заинтересованность общества на протяжении последних трех десятилетий в повышении качества предоставления помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых пороки сердца занимают одно из главных мест. Порок митрального клапана наблюдают в 70-75% больных, поражения аортального – в 8-10%, трехстворчатого – в 6-8% больных. Сочетанную патологию митрального и аортального клапанов отмечают у 10-14% пациентов с клапанной болезнью. Вследствие „одряхления” населения увеличились количество больных с дегенеративными поражениями клапанов сердца и венечного русла. Так называемую дегенеративную болезнь клапанного аппарата, или болезнь Менкеберга (патологическое обызвествление клапанов), наблюдают почти у каждого третьего пациента.

В последние годы существенно повысился уровень предоставления помощи больным с клапанной болезнью сердца, а ее качество в нашей стране приблизилось к мировым показателям. Однако распространенность сердечно-сосудистых заболеваний предопределяет необходимость всестороннего совершенствования предоставления квалифицированной помощи населению, которое нуждается в повышении уровня знаний медицинских специалистов, начиная из первичного медицинского звена – семейного врача.

 

2. Конкретные цели:

1. Изучить этиологические факторы наиболее часто встречающихся приобретенных пороков сердца у взрослого населения.

2. Усвоить типичную клиническую картину приобретенных пороков сердца.

3. Овладеть методами диагностики заболеваний сердца.

4. Научиться обосновывать и формулировать предварительный диагноз больным с приобретенными пороками сердца.

5. Научиться составлять план обследования, анализировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с приобретенными пороками сердца и усвоить тактику их ведения.

6. Изучить методы проведения профилактики и реабилитации больных с приобретенными пороками сердца.

 

Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)

 

Название предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия	Топографо-анатомические особенности строения и кровоснабжения сердца.
2. Физиология	Функция и нормальная физиология сердца.
3. Патофизиология	Патоморфологические изменения и патофизиология приобретенных пороков сердца.
4. Пропедевтика внутренних болезней	Методика опроса и физикального обследования больных с патологией сердца.

Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент

при подготовке к занятию

Термин	Определение
Сердечные пороки	органическое поражение клапанного аппарата разного генеза, которое обусловило постоянные расстройства внутрисердечной и общей гемодинамики
Клапанная болезнь	синоним органического поражения клапанного аппарата сердца
Обызвествление клапанов	накопление солей кальция в результате воспалительно-дегенеративного процесса в анатомических структурах клапанного аппарата сердца
Градиент давления на клапанах	разница давления в камерах сердца перед и после сужения (препятствия)
Фракция выбросов желудочка	интегральный показатель сократительной способности желудочка
Легочная гипертензия	постоянное повышение давления в системе легочной артерии, предопределенное объемным увеличением кровотока и сужением просвета легочных сосудов вследствие пролиферативного процесса

 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

 

1. Этиология приобретенных пороков сердца.

2. Классификация приобретенных пороков сердца.

3. Недостаточность митрального клапана. Патогенез. Клиника и диагностика недостаточности митрального клапана. Классификация.

4. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Клиника и диагностика. Стадии заболевания.

5. Хирургическое лечение митральной недостаточности.

6. Приобретенные пороки аортального клапана. Этиология. Патогенез. Клиника.

7. Стеноз аортального клапана. Клиника и диагностика.

8. Клиника и диагностика аортальной недостаточности.

 

 

План проведения занятия (технологическая карта).

№	Этапы работы	Время (мин.)	Учебные элементы	Место проведения	Примечание
1.	Проверка начального уровня готовности	20	Тесты	Компьютерный класс
2.	Самостоятельная работа	170	Больные Истории болезни, граф логической структуры, рентгено-граммы, АКТ-сканы, УЗ-сканы, учебные видеомате-риалы	Палата
2 а)	Опрос больного	20		Палата
2 б)	Объективное обследование больного	20		Палата
2 в)	Анализ полученных результатов, формулирование предварительного диагноза и диагностической программы, оформле-ние медицинской документации	40		Учебная комната
2 г)	Участие в рентгено-логическом обследовании	20		Рентгенологический кабинет
2 д)	Участие в УЗ- обследовании	20		Кабинет УЗ-диагностики
2 е)	Участие в операции	50		Операционная, видеоаудитория
3.	Анализ результатов курации больных (дифференциальная диагностика, формулирование развернутого клини-ческого диагноза, лечебной программы). Разбор сложных вопросов диагнос-тики и лечения, ситуационных задач	40	Наборы си-туационных задач	Учебная комната
4.	Анализ и коррекция навыков и умений	30	Фантомы	Кабинет практических навыков
5.	Подведение итогов занятия, анализ самостоятельной внеаудиторной рабо-ты, задание на дом	20		Учебная комната

 

Конечный уровень подготовки студента.

6.1. Студент должен знать:

1. Определение понятия клапанной болезни сердца.

2. Этиологические факторы формирования клапанной болезни сердца.

3. Классификацию приобретенных пороков сердца.

4. Клиническую картину самых распространенных пороков сердца: стеноза митрального и аортального отверстий, недостаточности митрального и аортального клапанов, комбинированных пороков сердца.

5. Диагностические критерии определения степени сердечных пороков и стадий сердечной недостаточности.

6. Дифференциальную диагностику при определении подавляющего поражения того или другого клапана и других заболеваний сердца.

7. Принципы хирургического лечения в зависимости от степени порока и стадии сердечной недостаточности.

8. Прогноз и работоспособность больных с клапанной болезнью сердца.

 

6.2. Студент должен уметь:

1. Определить степень тяжести общего состояния больного.

2. Провести анализ клинической картины у больных со стенозами устьев и недостаточностью клапанов сердца.

3. Интерпретировать изменения показателей лабораторных методов исследований в процессе лечения.

4. Определить тяжесть состояния больных по совокупности данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. Провести дифференциальную диагностику приобретенных пороков сердца.

6. Определить лечебную тактику в конкретном случае заболевания.

7. Назначить адекватное лечение больным со стенозами устьев и недостаточностью клапанов сердца и, при необходимости, предложить возможные варианты хирургического лечения.

 

Содержание темы

Клапанная болезнь сердца – это стойкое органическое поражение клапанного аппарата с подклапанными образованиями разного генеза, которое обусловило постоянные расстройства внутрисердечной и общей гемодинамики.

Этиология

Выделяют следующие факторы формирования клапанной болезни сердца:

- ревматизм;

- инфекционный эндокардит;

- кальцинирующая болезнь сердца, или болезнь Менкеберга;

- травма;

- патология соединительной ткани;

- врожденные заболевания клапанного аппарата сердца;

- системные заболевания соединительной ткани.

В зависимости от поражения клапанного аппарата сердца, так называемая клапанная болезнь может предопределять поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов.

В зависимости от формы поражения сердечные пороки разделяют на:

1. Стеноз митрального отверстия.

2. Стеноз устья аорты.

3. Недостаточность митрального клапана.

4. Недостаточность аортального клапана.

5. Стеноз трехстворчатого клапана.

6. Недостаточность трехстворчатого клапана.

По виду клапанные поражения разделяют на:

1. С преобладанием стеноза.

2. С преобладанием недостаточности.

3. Без преобладания того или другого состояния.

4. Комбинированные.

5. Сочетанные (поражение двух и более клапанов).

Поскольку в основе сердечной недостаточности, предопределенной клапанной болезнью, лежит нарушение насосной функции сердца, для адекватной оценки принято определять ее функциональное состояние. Самыми распространенными классификациями сердечной недостаточности (СН) являются классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов и классификация по Василенку и Стражеско. Важными критериями для определения патологического состояния являются: а) степень обызвествления клапанов; б) площадь суженного отверстия клапана; в) градиент давления на клапане; г) степень легочной гипертензии. Учитывая перечисленные показатели, устанавливают стадию клапанной болезни, степень сердечной недостаточности и функциональное состояние больного.

 

Аортальный стеноз

Патофизиология. Увеличение напряжения в стенке левого желудочка (ЛЖ) вследствие препятствия на пути оттока, компенсаторная концентрическая его гипертрофия приводят к уменьшению напряжения мышечных волокон. Этот механизм поддерживает систолическую функцию левого желудочка, невзирая на увеличение в нем давления во время систолы. Одним из компенсаторных механизмов является удлинение систолы и уменьшение частоты сердечных сокращений.

Клиническая картина. Одышка возникает в результате систолической дисфункции ЛЖ (декомпенсированный аортальный стеноз), или первичной диастолической дисфункции ЛЖ. Вследствие гипертрофии и уменьшения податливости ЛЖ затрудняется его наполнение. Минутный объем кровообращения может поддерживаться лишь благодаря повышению частоты сердечных сокращений. Тахикардия приводит к укорачиванию диастолы и повышению конечного диастолического давления в левом желудочке. Мерцающая аритмия является частой причиной острой декомпенсации в результате уменьшения предсердной подкачки, укорочения диастолы и уменьшения сердечных выбросов на 20-30%. Обычно нарушения ритма возникают в поздних стадиях заболевания и являются показателем склеротических изменений в миокарде. Среди частых клинических проявлений наблюдают стенокардию. Она возникает вследствие несоответствия между потребностью повышенной массы миокарда в кислороде и относительно уменьшенным просветом венечных сосудов. При аортальном стенозе стенокардия возникает у 70% больных. Отсутствие стенокардии не исключает наличие венечного атеросклероза. Достаточно частыми клиническими проявлениями являются повышенная утомляемость и обморок.

Диагностика.

При обследовании необходимо:

а) определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию ЛЖ;

б) выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапанные пороки, венечный атеросклероз);

в) выявить патологию других систем;

г) оценить жалобы, определить функциональный класс больного;

д) произвести катетеризацию сердца и коронарокардиографию при наличии венечного синдрома или подозрения на атеросклероз.

По тяжести стеноз аортального клапана подразделяется:

- незначительный стеноз (площадь отверстия аортального клапана – 1,2-2 см²).

- умеренный стеноз (площадь отверстия аортального клапана - 0,75-1,2 см²).

- тяжелый стеноз (площадь отверстия аортального клапана <0,75 см²).

Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию. Тем самым значительно ухудшают прогноз хирургического лечения.

Показание к хирургическому лечению:

1) тяжелый аортальный стеноз;

2) тяжелый аортальный стеноз (бессимптомный) с дисфункцией левого желудочка, фракцией выброса < 30%;

3) нет единого мнения относительно того, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с сохраненной функцией левого желудочка. Большинство специалистов рекомендует в этих случаях тщательное наблюдение за больными. Протезирование аортального клапана является методом выбора в лечении его стеноза. Больным, старше 65 лет, показана имплантация биопротезов. При наличии поражения коронарных артерий – аортокоронарное шунтирования.

Результаты хирургического лечения. Протезирование аортального клапана способствует уменьшению выраженности симптомов, изменению функционального класса больного, уменьшению количества осложнений. Летальность и риск осложнений в значительной степени зависят от функции левого желудочка. Однако протезирование аортального клапана показано даже при резко сниженной фракции выброса левого желудочка. На непосредственные результаты и долгосрочный прогноз влияет также наличие ИБС и поражений других клапанов сердца. Невзирая на то, что с возрастом риск операций повышается, вековых ограничений для оперативного лечения нет. Операционная летальность при сохраненной функции левого желудочка составляет 3-8% и 10-25% – при его дисфункции.