2020-08-05
56
4.1. Угнетение продукции TNF
Пентоксифиллин (трентал, аллопуринол): 100-300мг. в/в на физ.. р-ре.
4.2. Влияние на системный протеолиз
Ингибиторы протеаз: гордокс – 200-400 МО в/в, контрикал, тразилол - 80тыс.-200 тыс. ед.
4.3. Влияние на свободные радикалы и перекиснет окисления липидов
Антиоксиданты - скавенжэры: аскорбиновая кислота -1 г в сут.;
Унитиол – 5,0-7,0 г г/кг 2-3 раза в день.
4.4. Влияние на оксид азота
Метиленовый синий: 1 ст. развития септического шока при сердечном индексе больше 3,5 л/мин. *м2 и ТЗЛК 8-12 мм. Рт. Ст.. – первая доза 3 мг/кг., болюсно; дальше (дозатором) на протяжении 4 ч.: 1 ч. - 0,25 мл/ч., 2 ч.-0,5 мл/ч., 3 ч. – 1, 0 мл/ч., 4ч.-2,0 мл/ч.
4.5. Иммуноглобулины и иммуномодуляторы
Пентаглобин (Ig G, Ig M) в первые сутки по 5-8 мл/кг, 3-е сутки – по 4 мл/кг,
Интраглобин (Ig G) - в/в 2,5 мл/кг на протяжении 2-3 пор.
Ронколейкин – в/в 1-2 млн. МО + 4-8 мл 10% раствора альбумина + 400 мл. Физ.. Р-р с скоростью 80 -120 мл/ч. На протяжении 4-5 ч.
Галавит - в/м, 200 мг, дальше по 100 мг2-3 раза в сутки на протяжении 7 суток.
4.6. Глюкокортикостеройды
В/в болюсно до 30 мг/кг массы тела больного преднизолона на протяжении 10-15 минут.
4.7. Ингибиторы циклооксигеназы
Тромбаксан, простагландины, простациклин
токсичные кислородные радикалы, НПВС: кеторолак (90 мг/доб.), диклофенак (150мг/доб.).
4.8. Антагонисты опиоидных рецепторов
Налоксон - 0,4-1,2 мг.
Антибактериальная терапия
Екстракорпоральна детоксикация
· Гемосорбция
· Плазмофарез
· Гемодиализ
· Гемофильтрация
Анестезиологическое обеспечение больных на септический шок
Операция с целью удаления или активного дренажа первичного очага должна быть короткой, максимально простая, мало травматической и надежной.
Методом выбора в таких ситуациях есть тотальная внутривенная анестезия с управляемой ИВЛ.
Критерии эффективности проведенной терапии:
• теплые, сухие, розовые кожные покровы, симптом «белого пятна» < 2 сек;
• повышение и стабилизация АД;
• уменьшения ЧСС;
• положительные цифры ЦВД;
• увеличения пульсового давления;
• восстановление почасового диуреза до 0,5 мл/кг/время;
• повышение уровня гемоглобина крови до 90-100 г/л и гематокрита свыше 30 %
Особенности диагностики и интенсивной терапии геморрагического шока у людей преклонного и старческого возраста
Длительный гиповолемический шок приобретает злокачественный характер. При не возмещённой кровопотере у этих больных наблюдается гиподинамическая фаза нарушений кровообращения (у молодых, наоборот гипердинамическая фаза) Шоковый индекс имеет незначительную информативность.
Особенности интенсивной терапии
Особенности диагностики и интенсивной терапии ожогового шока.
Ожоговый шок(ОШ) - патологический процесс, который возникает при термической травме, вследствие чего возникают разлады микроциркуляции, центральной гемодинамики, водно-электролитного обмена, функции почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Патогенезом в значительной мере выступает как гиповолемический шок.
Отличия ожогового шока
1. Четкая зависимость развития и тяжести ОШ от площади и глубины ожога кожи(чем большая площадь ожога, том высшая вероятность развития трудного шока). При проведении ИТ в неполном объеме ОШ может восстанавливаться
2. Торпидность (стойкость и продолжительность хода). Не смотря на своевременное и адекватное лечения, ОШ может длиться свыше 72 ч. и больше
3. Характеризуется значительными изменениями водных пространств с последующим развитием в зоне ожога продолжительного отека.
4. АД при ОШ снижается не сразу после ожоговой травмы и нет значения как показатель тяжести шока.
Особенности ОШ у людей преклонного и старческого возраста.
1. На фоне вековых изменений в организме и сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) незначительные ожоги могут вызвать тяжелый ОШ.
2. В большинстве случаев наблюдается синдром взаимной тягостности
3. Ожоговая травма может заострять ход сопутствующих болезней, которые являются частыми причинами смерти у этой категории больных.
4. В клинической картине ОШ доминируют нарушения, которые обусловленные состоянием скомпрометированных систем
5. Быстро возникает артериальная гипотензия, на ЕКГ – признаки ишемии миокарду, олигоанурия.
Диагностика ожогового шока
Площадь ожоговой поверхности оценивается по «правилам девяток», а также с помощью диаграммы Lund I Browder. В зависимости от индекса тяжести поражения может возникать шок разного степени. ИТУ рассчитывается в зависимости от глубины и площади повреждения
«Правило девяток»: голова и шея -9%, верхние конечности – по 9%, передняя поверхность туловища – 18%, нижние конечности – по 18%, задняя поверхность туловища по 18 %, промежность – 1%.
Диаграмма Lund I Browder (поверхность тела в процентах)
| Часть тела | Года жизни | ||||
| 0-1 ч | 1-4 года | 5-9 лет | 10-15 лет | Взрослые | |
| Голова | 19 | 17 | 13 | 10 | 7 |
| Шея | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Грудь | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Спина | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Правая ягодица | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Левая ягодица | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Промежность | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Правое плечо | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Левое плечо | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Правое предплечье | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Левое предплечье | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Правая кисть | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Левая кость | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Правое бедро | 5,5 | 6,5 | 8,5 | 8,5 | 9,5 |
| Левое бедро | 5,5 | 6,5 | 8,5 | 8,5 | 9,5 |
| Правая голень | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 7 |
| Левая голень | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 7 |
| Правая стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
| Левая стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
Клиника ожогового шока
| Клинические признаки
| Степени ожогового шока | |||
| l | ll | Lll | lv | |
| АД сист. гг. рт. ст | Норма | Воздержанная гипотензия | Гипотензия | Меньше 80 |
| ЧСС (за 1мин) | До 100 | 100-120 | Больше 120 | Меньше 60 |
| ЦВД (см. вод. ст) | Круг 0 | Отрицательный | Отрицательный | Отрицательный |
| Диурез (мл/ч) | Кратковременная задержка | 30 | Меньше 30 | Анурия |
| Цвет мочи | Норма | Норма или концентрированная | Концентрированная | - |
| рвота | Нет | Редко | Редко | Редко |
| Парез кишечника | Нет | ЕСТЬ | ЕСТЬ | ЕСТЬ |
| температура | Субфебрильная | Норма | 35-36 | Меньше 35 |
| Симптом белого пятна(сек) | 1-2 | 2-3 | Больше 3 | Больше 3 |
| сознание | Ясная, возбуждения | Заторможенность | Сопор | Сопор |
| Нт (%) | 50 | 60 | 65 | 70 |
Оценка тяжести ожога
| Степень ожога | Диагностические критерии | Индекс тяжести поражения |
| I | Еритема (покраснения и набухание кожи) | 1 единица |
| II | Фликтена (гиперемия и набухание кожи с отслоением епидермиса и образованием пузырей, при этом чувствительность кожи повышенная) | 1 единица |
| III а | Дермальные ожоги или частичный некроз кожи (ожоговая поверхность розовая, струп светло-желтый или коричневый, чувствительность снижена) | 2 единицы |
| III бы | Тотальный некроз кожи (ожоговая поверхность беловатая, струп плотный, темно-красный или серо-бурый, чувствительность отсутствующая) | 3 единицы |
| IV | Омертвения кожи и глубже расположенных тканей | 4 единицы |
По степени тяжести ОШ делится на:
1. Легкий ОШ –ИТУ от 10 до 30 ОТ, длится 24-36 ч.
2. ОШ средней тяжести – ИТУ от 31 до 60 ОТ, длится 36-48 ч.
3. Тяжёлый ОШ – ИТУ от 61-90 ОТ, длится 64 ч.
4. Крайне тяжёлый ОШ –ИТУ больше 90 ОТ, длится до 72 ч. И больше
