2020-08-05
62
1. В периферические или центральные вены устанавливают два катетера большого диаметра (J 18G). При септическом шоке измерение ЦВД важнее, чем при гиповолемическом.
2. Вводят 1000 - 2000 мл раствора Рингера с лактатом на протяжении 10-15 мин. Потом переходят на 0.9% NaCl и продолжают инфузию к тому времени, пока что не достигнута удовлетворительная перфузия тканей (критерии - диурез больше 0.5—1,0 мл/кг/мин, средний АД выше 65-70 мм рт. ст., устранение метаболического ацидоза).
3. Если с помощью инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние больного или улучшение носит временный характер, необходимо переливания крови. Лучше всего использовать цельную кровь, которая совпадает по группе и Rh фактору с кровью реципиента и проверенную на индивидуальную совместимость. Подбор такой крови обычно занимает 45 мин.
Принципиальная терапия при изотоническом обезвоживании по степени тяжести предусматривает восстановление объема внешне клеточной жидкости путем введения сбалансированных солевых растворов, которые содержат натрий и хлор см. (прибавление № 5).
|
|
|
Схема замещения кровопотери по В.И. Брюсовым
| Уровень кровозамещения | Кровопотеря(% ОЦК) | Общий объем трансфузии (в % к ОЦК) | Компоненты кровозамещения и их отношения в общем объеме |
| I | 10 | 200-300 | Кристалойды(монотерапия) или с коллоидами (0,7+0,3) |
| II | 20 | 200 | Кристалойды + коллоиды (0,5+0,5) |
| III | 21-40 | 180 | Ер.масса, альбумин, коллоиды, кристалойды(0,3+0,1+0,3+0,3) |
| IV | 41-70 | 170 | Ер.масса, плазма, коллоиды, кристалойды(0,4+0,1+0,25+0,25) |
| V | 71-100 | 150 | Ер.масса, плазма, коллоиды, кристалойды(0,5+0,1+0,2+0,2) |
Терапия септического шока
Неотложные лечебные мероприятия:
1. Респираторная поддержка - если раО2 ниже 60 мм. рт. ст., или отмечается цианоз, немедленно начните оксигенотерапию: подача газовой смеси с 50 % О2. раО2 может быть не ниже 90%;
2. Гемодинамическая поддержка - нормализация ОЦК, потом вазопресорная терапия, показателями для которой есть:
a. Отсутствие гиповолемии (ЦВД 12-15 мм. вод. ст.)
b. АД среднее 60 мм. рт. ст.
с. Олигоурия
С этой целью используются допамин (рутинное применение при трудном сепсисе – ренопротективний эффект -5мкг /кг/мин). В случаях рефрактерной гипотензии назначается адреналин, ефедрин. Глюкокортикойды могут быть эффективными при рефрактерном септическом шоке. При этом назначается гидрокортизон в дозе 100 мг 3 разы в день на протяжении 5-10 дней.
3. Антибактериальная терапия
Без выявления, удаления или дренирования очага инфекции - лечения сепсиса малоперспективное!
Интенсивная терапия септического шока.
Мониторинг жизненно важных функций
- АД
- ЧСС
- пульс
- ЧД
- сатурация крови
|
|
|
- температура тела
- ЦВД
- показания гемо культуры и лабораторные показатели: Нв, эритроциты, лейкоциты, Нт, протеин и его фракции, глюкоза
- трансаминази, билирубин, азотемия
- состояние гомеостаза: коагулограма, клб, электролиты(калий, натрий, хлор,кальций)
- показатели центральной гемодинамики (с помощью интегральной реографии тела по М.И. Тищенко или катетеризации легочной артерии катетером Свана-Ганца) - ударный объём, кардиальный индекс, ОПСС, давление заклинивания легочных капилляров, ОЦК, оксигенацию смешанной венозной крови
- диурез
Поддержка адекватного газообмена
- оксигенотерапия
- интубация (рост РаО2 больше 350 мм. рт. ст., уменьшения Ра О2 ниже 70 мм. рт. ст., снижения отношения Ра О2/Fи О2 меньше 180 мм рт ст., увеличения Ра О2 больше 50 мм рт ст., полученные на фоне ингаляции 100% кислорода
Дозирование антигипоксантов при терапии септического шока
| антигипоксанты | дозирования |
| Глютаминовая кислота Фумарат(мафусол) Вит. В1 Понгамат кальция Милдронат Тиопентал натрия Унитиол Солкосерил Тиосульфат натрия Глюкокортикостеройды Пирацетам Даларгин Цитохром С Вит. Е ГОМК амтизол | 200 мг на 24 ч 2,0-2,5 г на кг 25-50 мг в 24 ч 200-400 мг на 24 ч 1000 мг на 24 ч 1-3 г на 24 ч 500-1000 мг на 24 ч 1000 мг/24 ч 3000 мг/24 ч 30 мг/кг по преднизолону 8-12 г/24 ч 1 мг болюсно, дальше 0,36 мг/кг /24 ч 50-100 мг/24 ч 800-1400 мг/24 ч в/м 100-120 мг/кг 600мг/24 ч |
Стабилизация показателей гемодинамики
1. Инфузионная терапия
1.1. Гипертонические растворы - хлорид натрия7,5% в/в стр. В дозе 4 мл /кг
1.2. Кристалойды (р.Рингера, лактасол, ацесоль) - 7-10 мл/кг на протяжении 20-30 мин.
1.3. Коллоиды: декстрани (полиглюкин), желатин(гелафузин), ГЕК (инфузол).
Соотношения коллоиды: кристалойды - 2:1
1.4. Полиионный раствор 800-1200 мл на протяжении 2-3 часов (раствор глюкозы 25% - 400 мл., р-н хлорида калия 7,5 % - 25 мл., р-н хлорида кальция 10 % - 6 мл., р-н сульфата магния 25 % - 3 мл., инсулина 24 Ед)
Оценка эффективности: АД, ЦВД, ТЗЛК.
1.5. В случае необходимости - вазодилятаторы: дроперидол в/в по 1-4 мг/кг., нитроглицерин от 5-10 мг/мин. До 200 мг/мин.. нитропруссид 1-4 мкг/кг /мин.. противопоказания перед введением вазодилятаторов
не корректированная гиповолемия, ЦВД ниже 10 см.вод.ст.
2. Инотропная поддержка
А. Допамин в дозе: 1. 2-5 мкг/кг/мин..(влияние на Допапрецепторы) - увеличивает кровоток в мезентериальных, коронарных, почечных сосудах.
2. 5-10 мкг/кг/мин. (влияние на В - адренорецепторы) - увеличивает работу сердца.
3.20 мкг/кг/мин. (стимуляция А - адренорецепторов) - увеличивает ОПСС
Б. Добутамин в дозе: от 2,5-20 мкг/кг/мин.- увеличивает ЧСС, не влияет на ОПСС
3. Вазопрессоры
3.1. Норадреналин: 0,15-0,25 мкг/кг/мин.
3.2. Адреналин: от 1, 4мкг/мин. До 5-10 мкг/мин.
4. Ингибиторы фосфодиэстеразы
Амнион: 0,5-1,5 мг/кг - доза; 1, 0мг/кг - поддерживаемая доза (болюсная)
10-30 мкг/кг/мин. – на протяжении 2-3 часов беспрерывно, поддерживаемая доза,
10,0 мкг/кг. - суточная доза
Милрион (коротроп): максимальная доза-50 мкг/кг. Болюсно на протяжении 10 мин., поддерживаемая доза – 0,4- 0,8 мкг/кг/мин. Мах. суточная доза 0,13 мг/кг.
5. Коррекция нарушений микроциркуляции
Реополиглюкин: 400- 800 мл/сут.
Дипиридамил: 50-100 мг 2-3 раза / сут
Компламин: 300-600 мг. в/в кап.
Гепаринотерапия.
