2020-08-05
78
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 7. “Общие вопросы в хирургии”
Тема № 4. “Шок у хирургических больных. Этиология, диагностика, лечебная тактика”.
Обсуждены и утверждены
На методическом совещании кафедры
“ 29 ” августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
Тема практического занятия: «Шок у хирургических больных. Этиология, диагностика, лечебная тактика.» - 2 часа.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Актуальность темы обусловленная высоким уровнем летальности при условиях развития шока, который составляет по разным данным от 25 до 50% пострадавших от шока...
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
|
|
|
2.1. Учебная цель:
- студент должен знать, усвоить:
а) классификацию шока согласно этиопатогенетическим аспектам состояния;
б) диагностические критерии стадии шока;
в) принципы лечения разных видов шока;
- предоставить студентам возможность овладеть навыками:
а) распознавать отдельные виды вышеупомянутой патологии,
б) оценить тяжесть состояния больного по результатам проведенных исследований;
в) прогнозировать возможные осложнения;
3. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ДО АУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ:
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Предыдущие: 1.1 Нормальная анатомия, гистология 1.2 Микробиология 1.3 Патоморфология 1.4 Патофизиология 1.5 Нормальная физиология 1.6 Фармакология | Нормальное строение, размеры всех органов и систем Особенности хода воспаления в разных тканевых структурах органов с учетом типа иммунной реакции и особенностями возбудителя. патоморфогенез формирования полиорганной недостаточности при шоке развитие патологических кругов при шоке нормальные физиологические показатели(гемодинамики, дыхания, нырок и т.п.) основные группы лечебных средств(дозирования, фармакокинетику, фармакодинамику, показания, фармакологические свойства и т.п. | Различать структурные компоненты и их функциональное назначение всех органов и систем Отличать разные формы воспаления (бактериальное, вирусное и т.п..) за характерными макро- и микроскопическими характеристиками определять шоковые изменения органов на разных стадиях шока определять за показателями разные стадии шока определять отклонение от нормы назначить лечение шока на разных его стадиях в зависимости от вида, объема кровопотери, особенностей патогенеза |
|
|
|
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Тут я вышел из оцепенения и взялся за её пульс. В холодной руке его не было. Только после нескольких секунд нашел я немного заметную редчайшую волну. Она прошла... потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы... Хотел уже сказать: конец... к счастью, удержался... Снова прошла ниточкой волна. Вот как потухает порванный человек, - подумалось мне, - тут уже ничего не сделаешь…”
М.А. Булгаков ”Записки юного врача”
Определения понятия «шок»
Шок (от анг. shock — удар, потрясения) — патологический процесс, который развивается в ответ на влияние чрезвычайных раздражителей, который сопровождается прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций. Собственно, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.
Шок - острое общее нарушение гемодинамики с тенденцией к самоухудшению, которое приводит к нарастающему дефициту кислорода в клетках и сначала обратные, а позднее необратимые повреждения клеток.
Причины шока
По патогенезу шок подразделяется на:
• гиповолемический;
• кардиогенный;
• травматический;
• септический;
• анафилактический;
• неврогенный;
• комбинированные (объединяют элементы разных шоков).
В практике хирурга чаще всего приходится сталкиваться с гиповолемическим и септическим шоком;
Гиповолемический шок
Этот вид шока возникает вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови, которая предопределяет падение давления наполнения циркуляторной системы и снижения венозного возвращения крови в сердце. В результате развивается нарушения кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.
Причины
Объем циркулирующей крови может быстро уменьшиться по следующей причине:
• Кровопотеря. Внешняя или внутренняя кровопотеря (например, после повреждений, операций, при гастроинтестинальных кровотечениях, при нарушениях свертывания крови);
• плазмопотеря (например, при ожоге, перитоните, при повреждениях тканей, кишечной непроходимости);
• потеря жидкости организмом без соответствующего ее пополнения (например, при поносе, рвоте, кишечных свищях, обильном потовыделении, сахарном и несахарном диабете) приводит к растройству водно-электролитного обмена на пример гиповолемической гипернатриэмии.
Нарушения баланса жидкости и электролитов:
• При остром панкреатите: острая гиповолемия и гиповолемический шок. Дегидратация.
• При кишечной непроходимости: острая гиповолемия и дегидратация получаются в связи с потерей жидкости и депонированием их в просвет кишечника. Общий объем утраченной жидкости может быть очень большим. Потери носят изотонический характер, быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, сначала на пример гиповолемического шока.
• При перитоните: выраженная изотоническая дегидратация, гиповолемический шок требует проведения срочных противошоковых мероприятий. Общая потеря жидкости из-за отсутствия заместительной терапии достигает 4-6 л и больше.
Септический шок – обусловленный сепсисом, снижение давления (гипотензия: АД меньше 90 мм.рт.ст.) при условиях адекватно пополненного ОЦК и невозможностью подъема АД выше 90 мм.рт.ст. путем применения симпатомиметиков.
Сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при разных видах шока (Прибавление №1) Диагностика
|
|
|
Шоковый синдром ставят при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которое оказывается следующими признаками:
• холодная, влажная, бледно-цианотическая или мраморная кожа;
• резко замедленное кровообращение ногтевого ложа;
• беспокойство, затемнения сознания;
• диспное;
• олигурия;
• тахикардия;
• уменьшения амплитуды артериального давления и его снижения.
Клиническая классификация разделяет шок на четыре степени по уровням его тяжести.
Шок І степени.
Сознание сохранено, больной контактный, слегка заторможенный. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс ускорен.
Шок II степени.
Сознание сохраненное, больной затарможен. Систолическое АД 90-70 мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное.
Шок III степени.
Больной адинамичний, заторможенный, на боль не реагирует, относительно вопросов отвечает однозначно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВТ) равняется нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).
Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний.
Отличают три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг):
I степень (дефицит около двух литров): утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, склонность к ортостатическому коллапсу, АД в положении лежа нормальное;
II степень (дефицит около четырех литров): апатия, анорексия, рвота, падения АД даже в положении лежа;
III степень (дефицит 5-6 л):сознание спутанное, шок, АД систолическое в положении лежа ниже 90 мм. рт. ст.
Оценка тяжести кровопотери
Американская Коллегия хирургов в 1982 году установила 4 класса кровотечений, в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов
| класс | Клинические симптомы | Объем кровопотери | В мл. |
| l | Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическое), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции | 15% | 750-1250 |
| ll | Ортостатическая гипотензия (более чем на 15 мм. рт. ст.), бледность | 20-25% | 1250-1750 |
| lll | Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия | 30-40% | Более 1750 |
| l | Нарушения сознания, коллапс, органная недостаточность | Более 40% | Более 2000 |
|
|
|
