Особенности хирургии катаракты у детей

Дети с врожденной катарактой должны оперироваться как можно раньше, чтобы избежать амблиопии. Детские катаракты мягкие, поэтому показана простая аспирация их. Частыми осложнениями после этих операций являтются вторичные катаракты. Заднюю капсулу хрусталика сохраняют длительное время, т.к. в последующем возможна имплантация искусственного хрусталика.

 

 

                                             ГЛАУКОМА

Патогенез глаукомы связан с гидродинамикой водянистой влаги. Водянистая влага - это прозрачная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза. Ресничные отростки цилиарного тела продуцируют водянистую влагу. Водянистая влага течет из задней камеры в переднюю через зрачок с небольшим физиологическим сопротивлением. Из передней камеры внутриглазная жидкость оттекает по двум маршрутам: через трабекулярный и увеосклеральный отток.

Трабекулярный отток - это главный путь оттока водянистой влаги из передней камеры (приблизительно 90% всей водянистой влаги дренируется через этот путь). Трабекулярный аппарат расположен в углу передней камеры глаза. Угол передней камеры образован спереди корнеосклеральным соединением, сзади корнем радужной оболочки, вершиной угла является цилиарное тело. В корнеосклеральном соединении имеется внутренняя склеральная бороздка через которую перекинута перекладина - трабекула. Трабекула, как и бороздка, имеет форму кольца. Она заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель - склеральный синус или шлемов канал. Водянистая влага дренируется из передней камеры через трабекулу в шлемов канал, а затем в интра- и эписклеральные вены.

Некоторые внутренние механизмы влияют на продукцию ВГЖ. Пассивный механизм образования ВГЖ зависит от уровня кровяного давления в капиллярах цилиарного тела, осмотического давления плазмы и уровня ВГД.

Нормальное внутриглазной давление находится между 10 и 21 мм рт ст. Когда мы используем тонометр Маклакова, уровень ВГД находится между 18 и 27 мм рт ст.

Уровень ВГД определяется следующими факторами:

1. Уровень секреции водянистой влаги.

2. Сопротивления оттока, с которым сталкивается водянистая влага.

3. Уровень эписклерального венозного давления.

Колебание ВГД происходит в течение дня. В нормальном глазу ВГД выше утром и ниже днем и вечером. В здоровом глазу колебание ВГД в течение суток меньше 5 мм рт ст., в глаукомном глазу колебание ВГД может быть выше 10 мм рт ст или выше.

Методы осмотра глаукомного больного.

1. Исследование остроты зрения.

2. Исследование на шелевой лампе.

3. Измерение внутриглазного давления - тонометрия.

4. Офтальмоскопия - осмотр диска зрительного нерва.

5. Исследование периферического зрения.

6. Гониоскопия - осмотр угла передней камеры глаза.

7. Тонография - неинвазивный метод исследования оттока ВГЖ. Внутриглазное давление измеряется с помощью инструмента, - тонометра. Используются два основных типа тонометров: аппланационный тонометр (Гольдмана, Маклакова) и импрессионный тонометр (Шиотца). Ориентировочное определение ВГД может быть выполнено пальцевым методом.

Для диагностики глаукомы существую специальные провокационные тесты, такие как водно-питьевая проба, позиционная, темновая и другие.

Выделяют три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную.

Основными признаками глаукомы являются:

1. Повышение ВГД (выше 21 мм рт ст).

2. Глаукоматозная атрофия зрительного нерва.

3. Глаукоматозные дефекты полей зрения.

Диск зрительного нерва изменяется при глаукоме. В центре диска зрительного нерва видно побледнение, атрофия нервных волокон. Глаукома приводит к прогрессивной потере ретинальных нервных волокон. Таким образом, глаукоматозная атрофия проявляется в побледнении диска и образовании углубления - экскавации, которая сначала занимает центральный и височный отделы диска, а затем охватывает и весь диск.

Изменения полей зрения при глаукоме включают в себя: расширение слепого пятна, парацентральные скотомы, дугообразные или скотомы Бьерума, сокращение периферического поля зрения с назальной стороны. В дальнейшем периферическое поле зрения сужается до трубочного и снижается центральное зрение вплоть до слепоты. В стадии абсолютной глаукомы отсутствуют все зрительные функции.

Первичная глаукома.

Классификация: выделяют три основных типа глаукомы:

1. Открытоугольная глаукома (ПОУГ)

2. Закрытоугольная глаукома (ПЗУГ)

3. Смешанная глаукома.

При ПОУГ внутриглазная жидкость имеет беспрепятственный доступ к трабекуле в углу передней камеры, но имеется высокое сопротивление оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) в трабекуле и шлемовом канале. Повышение ВГД развивается в результате утолщения и склероза трабекулы, что приводит к ухудшению оттока ВГЖ через нее. Предрасполагающие факторы к развитию глаукомы: наследственность (приблизительно в 10%), возраст (с возрастом увеличивается риск заболевания). ПОУГ наиболее часто развивается после 40 лет. Миопия высокой степени и диабет также являются факторами риска развития глаукомы.

Клиническая картина.

ПОУГ медленный, прогрессивный процесс. Обычно протекает бессимптомно. Только 15% больных жалуются на такие симптомы как небольшая головная и глазная боль.

Развивается постепенное сужение периферического зрения. Снижение центрального зрения происходит в последнюю очередь.

При осмотре глаза с помощью щелевой лампы можно диагностировать дистрофические изменения в переднем отрезке (атрофию радужной оболочки). При гониоскопии обнаруживается открытый угол передней камеры глаза.

Главный признак глаукомы повышение внутриглазного давления (ВГД). В начальных стадиях ВГД может быть высоким непостоянно, а колебаться в течение суток. Поэтому мы должны измерять ВГД 2 раза в день (утро и вечер) в течение нескольких дней.

У больных с ПОУГ происходят изменения диска зрительного нерва (ДЗН). Они обычно прогрессивны и ассиметричны. Дефекты полей зрения обычно параллельно изменениям ДЗН и прогрессируют если ВГД не компенсируется.

Диагноз ПОУГ устанавливается в том случае, если ВГД выше 21 мм рт ст, которое сочетается с типичной глаукоматозной атрофией ДЗН, дефектами полей зрения и снижением остроты зрения.

Дифференциальный диагноз ПОУГ проводят с катарактой: пациенты с ПОУГ имеют красный рефлекс при прямой офтальмоскопии. Офтальмоскопически видны глаукоматозные изменения ДЗН. ВГД остается высоким и имеются изменения полей зрения.

ПЗУГ это тип первичной глаукомы при которой происходит внезапное повышение ВГД из-за нарушения оттока ВГД в результате закрытия угла передней камеры (УПК). Периферическая ткань радужки (корень радужки) закрывает трабекулу, предотвращая доступ водянистой влаги к шлемову каналу.

Предрасполагающие факторы: 1. анатомические (глаза в которых иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, глаза в которых узкий угол передней камеры, который может быть из-за маленького глазного яблока, слишком большой размер хрусталика и переднее расположение цилиарного тела); 2. провоцирующие факторы (плохое освещение, эмоциональный стресс и применение мидриатиков).

Относительный зрачковый блок возникает на глазах с чрезмерно передним положением хрусталика. Радужка на всем протяжении плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение ВГЖ из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию (бомбажу) радужки кпереди. Поскольку радужка тонка в области корня здесь она выпячивается в большей мере. Угол передней камеры суживается, а затем закрывается. Внутриглазное давление повышается.

Клиническая картина: этот тип глаукомы начинается обычно с острой или подострой атаки. Больные жалуются на головную и глазную боль, нечеткость зрения, цветные круги перед глазами при взгляде на источник света, развивающиеся из-за отека роговицы. Часто это сопровождается тошнотой, рвотой и слабостью. Иногда боль может иррадиировать в область живота и сердца.

При осмотре обнаруживается конъюнктивальная или цилиарная инъекция, отек роговицы и снижение ее чувствительности. Передняя камера очень мелкая. При гониоскопии угол передней камеры закрыт. Зрачок широкий. Диск зрительного нерва отечен и гиперемирован.. ВГД очень высокое, обычно между 40-70 мм рт ст.

Длительное закрытие угла передней камеры приводит к формированию синехий в углу передней камеры глаза и острый приступ глаукомы может быть продолжительным.

Подострый приступ глаукомы характеризуется теми же симптомами, но в меньшем проявлении. ВГД поднимается приблизительно до 35-45 мм рт ст. Подострый приступ глаукомы менее опасен чем острый.

Диагноз: на основе истории заболевания, результатов исследования и провокационных тестов.