Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита

Лекция II

Патологическая физиология системы пищеварения

Расстройства пищеварения в тонком кишечнике

В тонком кишечнике происходит основное пищеварение при участии ферментов кишечника, поджелудочной железы, а также всасывание образующихся продуктов.

Здесь расщепляются:

· белки (участвуют энтерокиназа 12-ти перстной кишки, переводящая трипсиноген в трипсин, который в свою очередь переводит химотрипсиноген в химотрипсин, активирует карбоксипептидазы)

· жиры (липаза и фосфолипаза А поджелудочной железы, желчные кислоты выступают в качестве эмульгаторов)

· углеводы (амилаза поджелудочной железы, альфа-1,6 глюкозидаза, сахараза, мальтаза и др. ферменты, локализованные на мембранах эпителия тонкого кишечника).

· нуклеиновые кислоты (нуклеаза поджелудочной железы).

Нарушение пищеварения в тонком кишечнике может быть связано со следующими факторами:

1. С нарушением пищеварения в желудке.

2. С нарушением состояния самого тонкого кишечника (воспалительные, дистрофические, аутоиммунные процессы, непроходимость кишечника, врожденная недостаточность ферментов, например, лактазы и д.р.).

3. С нарушением поступления желчи в 12-ти перстную кишку (гипо- или ахолия). К этому может привести патология печени и желчевыводящих путей.

4. С нарушением поступления секрета поджелудочной железы в 12-ти перстную кишку (острые и хронические панкреатиты, снижение выделение секретина 12-ти перстной кишки, закупорка или сдавление протока поджелудочной железы и д.р.).

5. С нарушением мембранного (пристеночного) пищеварения, осуществляемого ферментами, фиксированными в микропорах щеточной каймы эпителия тонкого кишечника. Мембранное пищеварение может нарушаться, во-первых, из-за дефицита ферментов поджелудочной железы, желудка, недостатка желчи; во-вторых, при нарушении структуры ворсинок (в особенности атрофии их, например, при холере, энтероколите); в-третьих, при снижении ферментативной активности щеточной каймы при воспалении; в-четвертых, при селективных энзимопатиях; в-пятых, при уменьшении продолжительности контакта субстрата с поверхностью слизистой тонкой кишки из-за усиления или ослабления перистальтики.

6. С нарушением внутриклеточного пищеварения. Филогенетически оно является наиболее древним. У млекопитающих и человека в кишечнике за счет активного транспорта возможно поступление олиго- и димеров в энтероциты и переваривание.

 Всасывание происходит обычно с участием многочисленных транспортных систем и осуществляется активно против градиента концентрации с помощью переносчиков, образующих комплекс с всасываемым веществом. После переноса через мембрану энтероцита транспортное вещество освобождается и возвращается на наружную мембрану. Таким образом, переносчики способны перемещаться через мембрану энтероцита в обоих направлениях.

Показано, что всасывание углеводов и аминокислот является натрий - зависимым процессом, так как стимулируется высокими концентрациями натрия в тонкой кишке. Всасывание жирных кислот является натрий - независимым процессом, который происходит в присутствии белковых переносчиков.

Комплекс расстройств, возникающих в организме в результате нарушения процессов переваривания и всасывания, получил название синдрома мальабсорбции (от фр. mal – болезнь). Этому способствует:

1. Накопление в просвете кишечника невсосавшихся осмотически активных веществ, например, углеводов, что лежит в основе диареи.

2. Возникшее сопутствующее поражение тонкой кишки, что способствует нарушению всасывания натрия и воды в кишечнике и повышению секреции хлоридов.

3.  Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов. При синдроме мальабсорбции объем стула обычно значительно увеличивается (полифакия).

Недостаточное поступление в организм питательных веществ приводит к прогрессирующей потере массы тела. Уменьшение содержания альбуминов в крови ведет к гипоонкии и появлению отеков. Снижение всасывания железа и витамина В₁₂ способствует возникновению анемии. У многих больных развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) и витаминов группы В. При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются признаки надпочечной недостаточности и половых желез, возникает мышечная атрофия.

Взаимоотношение между поджелудочной железой и ЖКТ

Между ЖКТ и внешнесекреторной функцией поджелудочной железы складываются сложные двусторонние связи. Стимулирующим действием обладают такие гормоны ЖКТ, как холецистокинин и вазоактивный интестинальный полипептид (в 4 раза повышают секрецию панкреатического сока). Стимулируют секрецию химотрипсиногена химоденин, который выделяется из слизистой оболочки 12 перстной кишки. Вазоактивный интестинальный пептид угнетает секрецию бикарбонатных ионов. Угнетают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы соматостатин, панкреатический полипептид, энкефалины.

Расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникают при воспалении, опухолях, травмах, закупорке протоков поджелудочной железы, при ваготомиях, атрофических изменениях в желудке и кишечнике, резекциях желудка и 12-ти перстной кишки.

Из-за дефицита панкреатических ферментов нарушается всасывание белков, жиров, углеводов.

 

Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита

В физиологических условиях существуют защитные механизмы, которые предохраняют поджелудочную железу от самопереваривания образующимися в ней ферментами:

1. панкреатические протеазы вырабатываются в виде проферментов и активируются энтерокиназой в 12-ти перстной кишке;

2. плотные контакты апикальных частей ацинозных клеток препятствуют рефлюксу пищеварительных ферментов в межклеточное пространство;

3. лизосомы ацинусов надежно защищены от действия на них панкреатических ферментов;

4. избыточная выработка пищеварительных ферментов тормозится ингибиторами панкреатической секреции по принципу обратной связи.

Этиология. ЖКБ в 40% случаев приводит к развитию острого панкреатита. При прохождении конкремента через большой дуоденальный сосочек повышается давление в панкреатических протоках. Возможен рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого. Прием алкоголя в 30% случаях вызывает возникновение острого панкреатита, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди, что способствует повышению давления в панкреатических протоках.

Патогенез

Возникающая в силу различных причин гипертензия главного панкреатического протока вызывает разрыв панкреатических протоков и выделение панкреатического секрета в паренхиму поджелудочной железы, с их последующей активацией. Ключевую роль играет активация трипсина, который активирует проферменты поджелудочной железы. Активация фосфолипазы А₂ способствует превращению лецитина, входящего в состав клеточных мембран, в лизолецитин, который оказывает цитотоксическое действие. Кроме того, трипсин способствует превращению проэластазы в эластазу, калликреиногена в калликреин с последующим образованием кининов, тромбопластина в тромбин. Эти превращения приводят к развитию микроциркуляторных расстройств. Важную роль играют лизосомальные гидролазы, которые высвобождаются. В результате возникает панкреонекроз.

Происходит экссудация плазмы в ретроперитонеальное пространство (за короткое время скапливается до 8 литров жидкости). В дальнейшем развивается гиповолемический шок, ведущий к развитию острой почечной недостаточности. Одновременно теряются альбумины и электролиты (в частности кальций). Накапливающиеся в крови в результате панкреонекроза токсины приводят к интерстициальному отеку легких и развитию острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс - синдром). Прогрессированию этого осложнения способствуют фосфолипаза и активация тромбопластических процессов, что ведет к развитию ДВС синдрома. Летальность достигает 30% и обусловлена системными осложнениями заболевания (гиповолемический шок, острая почечная недостаточность), а также развитием перитонита.