Форма паспорта инвестиционного проекта

Приложение 1 к паспорту
Проекта

АНКЕТА

Концессионера, частного партнера

Наименование инициатора проекта

<полное наименование>

ИНН/

ОГРН

Информация об инициаторе проекта

Дата регистрации:

Юридический адрес:

Вид деятельности (основной код ОКВЭД):

Контакты инициатора:

Ответственное лицо за работу с Фондом

^{должность}

^ФИО

Телефон:

email:

Принадлежность к группе компаний (ее состав)

<указать состав участников группы компаний при наличии>

Структура собственности инициатора

Наименование компании/ФИО собственника

ИНН

Основные финансовые показатели инициатора проекта за последние 3 года (или за весь период хозяйственной деятельности, если менее 3 лет), тыс. руб.

Показатель

20___

20___

20___

___ кв. 20___

Внеоборотные активы

Капитал и резервы

Валюта баланса

Выручка

Чистая прибыль

Информация о Концессионере / частном партнере
 (указать верное утверждение)

1

Уровень конкуренции:

Инициатор в значительной мере защищен от конкуренции

Типичный уровень конкуренции

Высокий уровень конкуренции

2

Прозрачность структуры собственников

Бенефициары владеют инициатором/компаниями группы напрямую

До бенефициаров не более двух уровней владения (без офшоров)

Три или более уровня владения до бенефициаров или наличие офшоров

3

Уровень валютных рисков

Инициатор не имеет импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости

Доля импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости не превышает 25%

Доля импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости превышает 25%

4

Деловая репутация

Инициатор/учредители инициатора в течение последнего года не являлись и не являются ответчиком в судебных разбирательствах.

Инициатор/учредители инициатора в течение последнего года являлись или являются ответчиками в судебных разбирательствах (до 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода (для физ. лиц и ИП)).

Инициатор/учредители инициатора являются ответчиками в судебных разбирательствах (свыше 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода (для физлица и ИП)).

5

Налоговая ответственность

У инициатора отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации

Совокупный размер неисполненной обязанности инициатора по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации не более 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода для физ. лиц и ИП

Совокупный размер неисполненной обязанности инициатора по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации свыше 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода для физ. лица и ИП.

6

Кредитная история

Инициатор/учредители инициатора не допускали нарушений исполнения обязательств по кредитным (лизинговым) соглашениям

Инициатор/учредители инициатора не имеют кредитной истории/нарушения были допущены более 3-х лет назад

У инициатора/учредителя инициатора имеется просроченная задолженность по кредитным (лизинговым) соглашениям или были допущены нарушения обязательств по кредитным (лизинговым)соглашениям за последние 3 года продолжительностью более 30 дней

7

Наличие опыта работы в отрасли/реализации инвестиционных проектов

Один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, или руководитель инициатора имеет опыт работы в отрасли, к которой относится проект, не менее 5 лет и опыт реализации инвестиционных проектов

Один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, или руководитель инициатора имеет опыт работы в отрасли, к которой относится проект, не менее 3 года либо опыт реализации инвестиционных проектов

Ни один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, и руководитель инициатора не имеет опыта работы в отрасли, к которой относится проект, и опыта реализации инвестиционных проектов

8

Чрезвычайные ситуации (аварии, пожары, катастрофы и прочие)

У инициатора/учредителей инициатора не зафиксировано чрезвычайных ситуаций за период их деятельности

Чрезвычайная ситуация у инициатора/учредителей инициатора произошла более 3 лет назад

Чрезвычайная ситуация у инициатора/учредителей инициатора произошла менее 3 лет назад

9

Поддержка инициатора/группы компаний и/или их проектов на уровне органов государственной власти

Проект инициатора включен в перечень приоритетных проектов региона или инициатор/группа компаний является получателем бюджетных субсидий

Имеются грамоты, дипломы или благодарственные письма органов государственной власти

Поддержка инициатора/группы компаний и/или их проектов на уровне органов государственной власти отсутствует

_{Информация о финансовом положении Инициатора и группы компаний, тыс. руб.}

10

Капитал группы компаний (если нет группы, то не указывается)
Для расчета капитала группы принимаются данные консолидированного управленческого учета собственного капитала группы

11

Консолидированная выручка группы компаний за отчетный год (если нет группы, то не указывается)

12

Консолидированная чистая прибыль группы компаний за отчетный год (если нет группы, то не указывается)

13

Начисленная амортизация группы компаний за отчетный год (если нет группы, то Инициатора))

14

Объем действующих кредитов/лимитов обязательств группы компаний (если нет группы, то Инициатора) перед банками /финансовыми организациями, плановые погашения основного долга которых запланированы в период действия реализации проекта

Все расчеты производятся на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности за последний отчетный период

Настоящим даю согласие некоммерческой организации «Фонд развития моногородов» ИНН 7708241905, ОГРН 1147799016177 на получение кредитного отчета (кредитных отчетов) в любом бюро кредитных историй с целью проверки благонадежности.

Руководитель компании-инициатора инвестиционного проекта

_________________

         _______________________

(должность)

(ФИО)

М П (при наличии)

«____» _______ 201__ г.

Приложение 2 к паспорту
Проекта

АНКЕТА

Концессионного соглашения/ соглашения о государственно-частном партнерстве / соглашения о муниципально-частном партнерстве

Наименование Проекта

Тип проекта

Выбор из списка

Структура затрат

Статья расходов

Стоимость, тыс. руб.

Приобретение оборудования

СМР

Оборотные средства

Прочие

Финансирование осуществленных затрат по проекту, тыс. руб.

Всего осуществленных затрат по проекту,
 в т. ч.

Сумма финансирования за счет собственных средств

Источник собственных средств

Сумма финансирования за счет заемных (привлеченных) средств

Источник заемных средств

Условия предоставления заемных средств

Срок, лет

Ставка, %

Структура финансирования предстоящих инвестиций в проект, тыс. руб.

Всего предстоящих инвестиций по проекту

Сумма финансирования за счет собственных средств

Источник собственных средств

Сумма финансирования за счет заемных (привлеченных) средств

Источник заемных средств

Условия предоставления заемных средств

Срок, лет

Ставка, %

Прогнозные показатели эффективности проекта (обязательно для уникального инвестиционного проекта)

Показатель

Ед. изм

Значение

Срок прогнозного периода

лет

NPV (без учета терминальной стоимости)

тыс.руб

IRR

%

Прогнозная выручка

тыс.руб

Прогнозная EBITDA

тыс.руб

Срок окупаемости

лет

Соответствие инвестиционного проекта требованиям Постановления от 11 ноября 2014 г. N 1186

Да/Нет

Проект не является инвестиционным проектом по реконструкции, техническому перевооружению, модернизации и (или) дооборудованию градообразующей организации моногорода

Ежегодная стоимость товаров (работ, услуг), приобретаемых у градообразующей организации моногорода, не превышает 50 процентов ежегодной стоимости всех товаров (работ, услуг), приобретаемых в целях реализации инвестиционного проекта

Ежегодная выручка от реализации товаров (работ, услуг) градообразующей организации моногорода не превышает 50 процентов ежегодной выручки, получаемой от реализации товаров (работ, услуг), произведенных (выполненных, оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта

Информация о ходе реализации концессионного соглашения/соглашения о государственно-частном партнерстве/ соглашения о муниципально-частном партнерстве (указать верное утверждение)

1

Наличие собственных средств концессионера/частного партнера

Подтверждаются наличием средств на расчетных счетах/депозитах инициатора (заимодавца - участника инициатора, участников группы)

Подтверждаются результатами текущей деятельности инициатора (заимодавца - участника инициатора, участников группы)

Подтверждаются ранее произведенные затраты по проекту

Иное (с приложением подтверждающих документов)

Собственные средства отсутствуют /будут вложены за счет будущей прибыли проекта

2

Подтверждение источников заемных средств (за исключением средств Фонда)

Заключен договор соответствующий потребностям проекта, ведется финансирование/заемное финансирование не требуется

Заключен договор с отлагательными условиями, финансирование не ведется или приостановлено

Получено решение займодавца об условиях финансирования, договор не заключен

Заявка на финансирование рассматривается, решения не получено

3

Покупатели продукции/услуг проекта

Опыт сотрудничества с основными покупателями более года

С основными покупателями заключены договоры

Основные покупатели определены, имеется соглашения о сотрудничестве

Основные покупатели будут определены при реализации проекта

4

Степень зависимости от покупателей

Ключевые покупатели легко заменимы или отсутствуют ввиду высокой диверсификации контрагентов.

На долю ключевых покупателей приходится не более 30%

Существуют ключевые покупатели (с долей более 30%), потеря взаимоотношений, с которыми трудновосполнима

5

Поставщики сырья/материалов

Опыт сотрудничества с основными поставщиками более года, имеются действующие договоры

С основными поставщиками заключены договоры

Основные поставщики определены, имеются соглашения/предложения о сотрудничестве

Основные поставщики будут определены при реализации проекта

6

Степень зависимости от поставщиков

Ключевые поставщики легко заменимы или отсутствуют ввиду высокой диверсификации контрагентов

На долю ключевых поставщиков приходится не более 30%

Существуют ключевые поставщиков (с долей более 30%), потеря взаимоотношений, с которыми трудновосполнима

7

Маркетинговое исследование рынка

Маркетинговое исследование проведено с привлечением независимого эксперта

Маркетинговое исследование проведено собственными силами инициатора

Маркетинговое исследование не проводилось

8

Наличие бизнес-плана

Бизнес-план подготовлен

Бизнес-план находится на стадии разработки, имеется рабочая версия

Бизнес-план отсутствует

9

Наличие финансовой модели

Финансовая модель подготовлена

Финансовая модель находится на стадии разработки, имеется рабочая версия

Финансовая модель отсутствует

10

Наличие ПСД

ПСД подготовлена или не требуется в соответствии с законодательством

ПСД находится на стадии разработки, договор на разработку ПСД заключен

ПСД отсутствует

11

Проведение экспертизы ПСД

Экспертиза ПСД проведена или не требуется в соответствии с законодательством

Проводится экспертиза ПСД, договор на проведение ПСД заключен

Экспертиза ПСД не проводилась

Руководитель компании-инициатора инвестиционного проекта

_________________

_____________________

__________________________

(должность)

(подпись)

(ФИО)

МП (при наличии)

«____» _______ 201__ г.