Хотя нарушения когнитивных (познавательных) функций сами по себе не требуют изменения тактики ведения больного, их своевременное выявление и оценка выраженности имеет большое значение и позволяет проводить соответствующую коррекцию реабилитационные мероприятия и в конечном счете – профилактику деменции. Следует стремиться максимально сохранить работу мысли стареющего человека. Поддержание умственной и творческой деятельности «защищает» пациента от «бегства» в старость и болезнь и продлевает жизнь. Улучшение когнитивных функций позволяет предотвратить «болезненную зависимость», упадок физической и психической активности, потерю самостоятельности, утрату цели и смысла жизни.
Выделяют следующие этапы психологического старения:
1 этап. Сохраняется психологическая связь человека с видом деятельности до периода пенсии. При разговоре чувствуется профессиональная принадлежность.
2 этап. Круг интересов сужается. Выпадают профессиональные связи. В разговоре преобладают бытовые темы: погода, успехи детей и внуков, информация телепередач и т. д.
3 этап. Главенствующее положение занимают заботы о личном здоровье. Любимые темы разговоров о лекарствах, травах, методах лечения, профессиональных и личных качествах врача.
4 этап. Круг интересов ограничивается витальными потребностями: еда, покой, сон. Общение почти отсутствует.
Приводим две классификации, различающие психологические типы старости:
1 тип. «Счастливая» старость характеризуется умиротворением, самообладанием, мудрым мировосприятием.
2 тип. «Несчастливая» старость – преобладают тревоги, неуверенность в себе, потеря смысла жизни, ненужность, страх смерти.
3 тип. «Психопатологическая» старость проявляется возрастно-органическими нарушениями психики, личности и поведения вплоть до развития деменции.
Творческий труд и сохранение ощущения своего «Я» – главные лекарства от старости.
1. Семейный тип. Пожилой человек нацелен исключительно на благополучие семьи.
2. Одиночный тип. Пожилые люди данного типа одиноки даже среди близких людей. Они психологически устремлены в собственные воспоминания, живут в своем внутреннем мире, внешнее общение их не интересует.
3. Творческий тип. Увлечены любым творчеством: пение, рисование, садоводство…
4. Социальный тип. Увлечены общественно полезными делами.
5. Политический тип. Активно участвуют в политической жизни.
6. Религиозный тип.
7. Угасающий тип. Пожилой человек не нашел применения своим силам. Преобладает тоска, одиночество, депрессия.
Деменция. Проявления деменции многообразны. Ухудшение памяти (особенно на события и информацию последнего времени) проявляются утратой способности запоминать новые сведения. Пациент не может запомнить, например, наименования трех и более предметов и повторить их через 5 минут. Нарушения долгосрочной памяти проявляется в неспособности вспомнить ранее известную информацию (дата своего дня рождения, профессия, день месяца, год, адрес…). Ослабление умственной деятельности проявляется неспособностью к абстрактному мышлению (понимать смысл слов, предложений, формировать свои мысли…). Нарушения памяти, суждений, критики проявляются в неспособности к адекватному общению с членами семьи, окружающими. Поведенческие и личностные изменения проявляются эмоциональной лабильностью, апатией, раздражительностью, безразличием, бессонницей, анорексией, агрессивностью, недержанием мочи, огрубением социального поведения.
Среди различных тестов, применяемых для диагностики и оценки когнитивных расстройств обычно применяется шкала MMSE по W.S. Arams (1995).
1 | Какое сегодня число? | |
2 | Какой сейчас месяц? | |
3 | Какой сейчас год? | |
4 | Какой сегодня день недели? | |
5 | Какое сейчас время года? | |
6 | В каком городе мы с Вами находимся? | |
7 | В какой области мы находимся? | |
8 | Назовите учреждение, в котором Вы сейчас находитесь | |
9 | На каком этаже мы находимся? | |
10 | В какой стране мы находимся? | |
Неврологическое исследование ВОСПРИЯТИЯ «Слушайте меня внимательно, сейчас мы будем исследовать ваше внимание. Я произнесу 3 слова, ваша задача – запомнить слова. Я попрошу Вас повторить эти слова через некоторое время. Когда я Вас попрошу – произнесите слова «Мяч, Флаг, Дверь» медленно и четко». Попросите повторить слова. Повторяйте тест до тех пор, пока пациент правильно не произнесет все три слова (не более 5 попыток). Зафиксируйте результат первой попытки: | ||
11 | Ответил «Мяч» | |
12 | Ответил «Флаг» | |
13 | Ответил «Дверь» | |
Неврологическое исследование ВНИМАНИЯ и СЧЕТА Попросите пациента от 100 последовательно вычитать 7. Остановите пациента после пяти вычислений. Правильно: 93, 86, 79, 72, 65. За каждый правильный ответ 1 балл. За правильность всего теста 5 баллов | ||
14 | Правильно «93» | |
15 | Правильно «86» | |
16 | Правильно «79» | |
17 | Правильно «72» | |
18 | Правильно «65» | |
Неврологическое исследование ПАМЯТИ. Попросите повторить три слова, которые вы просили запомнить в разделе «восприятие» | ||
19 | Ответил «Мяч» | |
20 | Ответил «Флаг» | |
21 | Ответил «Дверь» | |
Неврологическое исследование функции РЕЧИ | ||
22 | Покажите пациенту часы и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ | |
23 | Покажите пациенту ручку и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ | |
24 | Попросите пациента повторить «Никаких если, и, или но» 1 балл за задачу | |
ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ТРЕХ ДЕЙСТВИЙ «Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено» | ||
25 | Пациент взял лист бумаги в правую руку – 1 балл | |
26 | Пациент сложил пополам – 1 балл | |
27 | Пациент положил на колено – 1 балл | |
ЧТЕНИЕ Покажите лист бумаги с надписью «Закройте глаза». Попросите пациента прочитать надпись и сделать то, что написано. | ||
28 | Пациент закрыл глаза – 1 балл | |
ПИСЬМО Попросите пациента на чистой бумаге написать предложение, в котором содержится существительное и глагол. Предложение должно быть осмысленным | ||
29 | Пациент написал предложение – 1 балл | |
КОПИРОВАНИЕ На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольника. Просим пациента перерисовать картинку | ||
30 | На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольника. Просим пациента перерисовать картинку |
Сумма баллов менее 34 предполагает деменцию. Пациенты с умственными или эмоциональными расстройствами, набравшие при исследовании небольшое количество баллов, как правило, имеют низкий уровень соматического здоровья. В то же время следует подчеркнуть, что 12 - 17% случаев деменции связано с декомпенсацией соматической патологии и обратимы. К таким патологическим состояниям относятся белковая, витаминная недостаточность, обострение хронической обструктивной болезни легких, прогрессирование сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности, декомпенсация церебрального кровотока, сахарного диабета, анемия, инфекции и т.д.
Тревожно-депрессивные расстройства. Важно своевременно распознать и оценить выраженность данных расстройств, поскольку при них велика опасность суицида. По данным ВОЗ (1990) в странах Европы и США распространенность депрессивных расстройств у лиц старше 65 лет составляет 15%. Развитию тревожно-депрессивных расстройств, способствует психоэмоциональные перегрузки, одинокий образ жизни, наличие тяжелых соматических заболеваний, угрожающих жизни, существенно влияющих на качество жизни, проживание в домах интернатах для престарелых людей. Среди женщин депрессии и тревожные состояния наблюдаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин депрессия часто маскируется расстройствами социальной адаптации и алкоголизмом.
К основным клиническим проявлениям тревожно-депрессивного состояния относятся:
- снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой;
- отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приносящей положительные эмоции;
- снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительными симптомами служат:
- снижение способности к концентрации внимания;
- снижение самооценки и неуверенность в себе;
- идеи виновности и самоуничижения;
- мрачное и пессимистическое видение будущего;
- идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
- нарушенный сон;
- нарушенный аппетит.
Тяжесть депрессии определяется по количеству и совокупности основных и дополнительных симптомов.
В обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение пациента, рекомендуется выяснить, нет ли у него намерений покончить с жизнью. В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают подобные намерения. При их выявлении необходима незамедлительная консультация психиатра для оказания специализированной помощи.