Теоретические занятия проверяются тестовым методом.
Задача № 1. Пациентка Г., 39 лет.
Жалобы: боль в затылочной области, головокружение, общая слабость, боль в поясничной области, периодически — субфебрильная температура.
Анамнез: последние 5 лет лечилась по поводу цистита. Ухудшение наступило через 2 недели после переохлаждения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, пастозность лица. ЧДД — 16 в 1 мин, дыхание везикулярное.
Левая граница сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. Поперечник сердца 11 + 4 см (15 см), ширина сосудис того пучка 6 см. На верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На аорте — акцепт II тона. АД — 190/105 мм рт. ст.
Живот обычный формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа.
OAK — Эр — 4,8x1012/л, Нв — 136 г/л, Л — 7,4х109/л,Э — 2%, п —6%, с — 52%, лимф — 28%, м — 12%, СОЭ — 19 мм/ч.
ОАМ —относительная плотность 1012, белок —0,14 г/л, лейкоциты — 8-10 в п/зр, эпителий 12-15 в поле зрения.
|
|
Проба по Нвчипоренко — Эр — 0,25 х 106/л, Л — 8 х 106/л, цилиндры 1 на 2 камеры Горяева.
Посев мочи — высеян золотистый стафилококк, чувствительный к оксациллину.
При внутривенной пиелографии обнаружена деформация чашечно-лоханочного аппарата правой почки.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз заболевания мочевыделительной системы.
2. Составьте план лечения.
Эталон ответа
Диагноз: хронический правосторонний пиелонефрит, цистит, обострение.
Артериальная гипертензия.
Диагноз пиелонефрита поставлен на основании жалоб (общая слабость, боль в поясничной области, субфебрильная температура тела), анамнеза (5 лет страдает циститом, связь с переохлаждением), субъективных данных (положительный симптом Пастернацкого), дополнительных данных (увеличение СОЭ, лейкоцитурия, протеинурия в пробе по Нечипоренко, деформация чашечно-лоханочной системы справа на рентгенограмме, высеян золотистый стафилококк из мочи).
Можно было бы предположить гипертонический вариант хронического пиелонефрита, но пиелонефрит по данным обследования односторонний, а давность артериальной гипертензии неизвестна.
Лечение. Режим постельный 7 дней.
Диета — ограничение острой, соленой пищи, маринадов, копченостей. Запрещается прием алкоголя. Разрешается молочно-растительная диета, отвар шиповника, клюквенный морс (жидкость не ограничивается).
Антибактериальная терапия: оксациллин по 0,5 г 4 раза в день в/м (так как определена чувствительность к нему возбудителя — стафилококка).
Фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 7 дней.
|
|
Энам 2,5 мг2 раза в день, гипотиазид 0,1 г утром натощак 1 раз в 3 дня (с гипотензивной целью).
Курантил по 0,025 г — 3 раза в день для улучшения микроциркуляции в почках.
Задача № 2. Пациентка М., 27 лет.
Жалобы: головная боль, боль в поясничной области, общая слабость, недомогание, утром было мало мочи, она розоватого цвета.
Анамнез: 3 недели назад пациентка подверглась переохлаждению и 2 недели назад перенесла фолликулярную ангину. В детстве страдала экссудативным диатезом.
Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отечные веки. ЧДД — 20 в 1 мин, дыхание везикулярное. Пульс 56 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. АД — 160/90 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Живот и почки не пальпируются. Стула не было. Утренняя порция мочи 100 мл.
OAK — лейкоциты — 10,2 х 109/л, Э — 5%, п — 7%, с — 67%, Л — 24%, м — 7%, эритроциты — 4,7 х 1012/л, СОЭ — 22 мм в час.
ОАМ — относительная плотность — 1016, цвет мясных помоев, мутная, белок — 0,066 г/л, лейкоциты —3-5 в п/зр. Эритроциты 10-15 в п/зр (измененные), цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Перечислите возможные осложнения.
3. Тактика фельдшера.
Студенты оценивают предложенные им учебные анализы мочи, пробы по Зимницкому, общие анализы крови, БАК. На муляжах выполняют забор крови из вены для биохимического анализа, отрабатывают технику внутримышечных и внутривенных инъекций.
В стационаре
Студенты малыми группами обследуют пациентов с острым и хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом. При разборе диагнозов обращается внимание на детализацию жалоб, детали анамнеза (перенесенные заболевания, условия на производстве, переохлаждения). Выполняют и оценивают симптом Пастернацкого, измеряют и оценивают АД, имеющиеся в истории болезни анализы, рентгенограммы, ЭКГ, УЗИ почек, осмотр глазного дна.
Формулируются диагнозы основных заболеваний, осложнений, сопутствующих заболеваний. Изучается назначенное пациентам лечение. Назначают план неотложной помощи на случай острого осложнения.
Студенты работают на сестринских постах: оценивают общее состояние пациентов, участвуют в подготовке их к лабораторным и инструментальным исследованиям, выполняют назначения врача в процедурном кабинете (внутримышечные и внутривенные инъекции).
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.
Болеют чаще лица мужского пола. Камни локализуются как в правой, так и (несколько реже) в левой почке. Двусторонние камни наблюдаются реже.
Этиология и патогенез. МКБ является многопричинным, или полиэтиологическим, заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.
При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образование и рост кристаллов, их агрегация, что ведет к образованию камня (конкремента). Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.
При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кислой — ураты (соли мочевой кислоты).
Важную роль играют врожденные патологические изменения в почках — ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также приобретенные заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, туберкулез почки и др.).
|
|
К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преимущественно мясная, пища и употребление пуринов могут способствовать образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).
Лекарственные средства, способствующие камнеобразованию: сульфаниламидные препараты, тетрациклины, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины D и С.
Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфункцию околощитовидных желез, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Часто осложняются мочекаменной болезнью переломы костей, остеопорозы, остеомиелит в связи с повышением содержания кальция в сыворотке крови. К эндогенным факторам, способствующим возникновению мочекаменной болезни, относятся также хронические гастриты и колиты в связи с изменениями кислотно-основного состояния организма и нарушением связывания и выведения солей кальция из тонкой кишки.
Важная роль в развитии мочекаменной болезни принадлежит воспалительным процессам в почке.
Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой от долей грамма до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни называют коралловидными. Камни мочеточников по своему происхождению являются сместившимися камнями почек.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его формы и величины, от анатомических особенностей почки, степени активности пиелонефрита. В случае отсутствия инфекции в моче изменения в почке носят характер интерстициального нефрита (расширение мочевых канальцев, пролиферация межуточной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани). Важным компонентом морфологических изменений в почке являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем. Почечная лоханка постепенно растягивается, стенка ее истончается, происходит гидронефротическая трансформация с атрофией почечной паренхимы.
|
|
При инфицировании камней, т. е. калькулезном пиелонефрите, воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою почки. Воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, атрофии канальцев, а затем и клубочков. Калькулезный пиелонефрит, особенно при коралловидном нефролитиазе, может быть причиной гнойного расплавления почечной ткани, т. е. пионефроза. Почечная паренхима полностью разрушается, вовлекая в процесс паранефральную клетчатку.
Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда анурия (при обструкции мочеточников).
Ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характер ным симптомом является приступ острой боли — почечная колика.
Почечная колика возникает внезапно, чаще во время ила после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы, может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся в постели, нередко стонут и даже кричат от боли. Вслед за острыми болями появляется тошнота, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, иногда — анурия.
Возможно появление болей в области сердца (рефлекторная стенокардия).
Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, ознобом. У некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Она может быть микроскопической (в осадке мочи находят 20—30 неизмененных эритроцитов) и макроскопической. Для нефролитиаза характерна гематурия, возникающая после болей.
Отхождение камней — патогномоничный признак нефроуролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой и зависит от величины камня и его местонахождения, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.
Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия.
При осмотре может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц с противоположной стороны. Часто отмечаются болезненность при пальпации в области почки и по ходу мочеточника, положительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется почка на стороне поражения.
Осложнения мочекаменной болезни:
- Острый обструктивный пиелонефрит.
- Острая почечная недостаточность.
- Хронический пиелонефрит (калькулезный).
- Калькулезный гидронефроз.
- Нейрогенная артериальная гипертензия.
- Хроническая почечная недостаточность.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK: в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики и обострения пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
ОAM: небольшая протеинурия, свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).
БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.
Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. Экскреторная урография: удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от камня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе. УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек. Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня (рис. 51).
Рис. 51. Сканирование почек при почечно-каменной болезни.
Камень в правой почке
Лечение. Методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.
Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов комплексного лечения.
Пациенту с предрасположением к нефролитиазу необходимо больше ходить и бывать на свежем воздухе (улучшение кровообращения улучшает уродинамику). Больным с избыточной массой тела надо похудеть.
Лечебное питание. При различных типах камней диета бывает различна. При уратурии (образовании уратных камней) рекомендуется ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные бульоны, паштеты, пряности, соленья, студни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увеличить потребление продуктов, ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фруктов и овощей (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого количества жидкости для «промывания» почек и удаления песка (до 2-2,5 л в сутки).
При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты (исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, груш, яблок, абрикосов, персиков. Рекомендуется, как и при уратных камнях, обильное питье.
При фосфатных камнях запрещается употребление молочных продуктов. Рекомендуется ограничить употребление сметаны, яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при котором происходит наиболее сильное подкисление мочи, употребление мучных, крупяных и макаронных изделий.
Лечение основного заболевания. Включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение гастрита, колита, пиелонефрита, остеомиелита, остеопороза, подагры, восстановление нарушений уродинамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий (оксалурия, уратурия и др.), отмену сульфаниламидных препаратов, тетрациклина, глюкокортикоидов, витаминов D и С.
Медикаментозное лечение. При уратных камнях эффективно применение препаратов, способствующих растворению уратов (магурлит, уралит, блемарен, калия бикарбонат). Растворы должны быть свежеприготовленными. Ихприменяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Для связывания оксалатов назначают соли магния по 150 мг 2 раза в день. При фосфатных камнях для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, натрия фосфат по 1 г. 4 раза в сутки.
Антибактериальная терапия — при наличии инфекции (пиелонефрите).
При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол), экстракт марены красильной сухой по 2-3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2-4 раза в сутки).
Купирование приступа почечной колики начинают с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан). При отсутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина в/в, 0,1% раствор атропина 1 мл п/к); при отсутствии эффекта — 1 мл 2 % раствора омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.
Санаторно-курортное лечение. При мочекислом уролитиазе рекомендуются курорты с щелочными минеральными водами («Ессентуки» № 4 и 17, «Смирновская», «Славяновская», «Боржом»). При оксалурии назначают слабо
минерализованные воды («Есентуки» № 20, «Нафтуся»). При фосфатурии целесообразно принимать воды, способствующие окислению мочи («Арзни», «Нафтуся», доломитный нарзан).
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, частые обострения пиелонефрита, рецидивирующая массивная макрогематурия, гидронефротическая трансформация, прогрессирующее ухудшение функции почек.
Прогноз определяется частотой рецидивов, наличием осложнений, ростом конкремента. Он более благоприятный при уратных камнях, неблагоприятный — при генетических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию камней в почках, при МКБ в пожилом возрасте.
Профилактика. Первичная и вторичная профилактика мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном и адекватном лечении хронического пиелонефрита, восстановлении нормального пассажа мочи, увеличении диуреза за счет обильного питья.
Если удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почках, восстановить нормальный пассаж мочи, удерживать рН мочи на необходимом уровне, то рецидивы не возникают многие годы. Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.
Цистит
Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и изменениями мочевого осадка.
Цистит является наиболее частой формой неосложненной инфекции мочевых путей, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Около 25% женщин переносят острый цистит, 10% женщин страдают хроническим циститом.