Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — генетически обусловлен­ное, инфекционно опосредованное иммунное воспаление с преимущественным поражением интерстиция почек с пос­ледующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением и исходом в нефросклероз (Шулутко Б. И., 1996).

Женщины до 40 лет заболевают хроническим пиело­нефритом значительно чаще мужчин (75%). Мужчины чаще болеют пиелонефритом в возрасте старше 50 лет, что связано с аденомой предстательной железы и нарушением Уродинамики.

Этиология. Хронический пиелонефрит вызывают ки­шечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафи­лококк, энтерококк, синегнойная палочка (грамотрицательная флора), в редких случаях — вирусы, грибки, сальмо­неллы.

Инфицированию способствуют нарушение уродинами­ки вследствие местных причин, моторики мочеточников, Появление рефлюксов, стриктуры мочеточников, нефролитиаза, аденома предстательной железы.

Патогенез. Основными патогенетическими факторами Развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекцион­ного воспаления.

В развитии хронического пиелонефрита придается зна­чение и аутоиммунным реакциям. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статические нагрузки, переутомление, наличие очагов хронической инфек­ции (хронический тонзиллит, хронический аднексит, ка­риес и др.), сахарный диабет.

Патологическая анатомия. Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может умень­шаться до 50—60 г, поверхность ее крупнобугристая с рубцо­выми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимает­ся с трудом. Лоханка и чашечки расширены и деформирова­ны, их слизистая утолщена, с признаками воспаления.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, несмот­ря на первичное поражение интерстициальной ткани, в ко­нечном итоге в процесс вовлекаются все почечные структу­ры, что и приводит к уменьшению почек, нефросклерозу.

Клиническая картина. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выраже­ны в фазе обострения заболевания и незначительны в пе­риод ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита может напоми­нать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38—39 °С, познабливанием и даже ознобом при выраженном обострении — болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), болезненным, учащенным мочеиспусканием, ухудшением общего состо­яния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе (чаще у детей), тошнотой и рвотой.

При объективном обследовании выявляются одутлова­тость лица, пастозность век по утрам, положительный сим­птом Пастернацкого.

В течении хронического пиелонефрита различают фазы заболевания:

Ø активная фаза (обострение);

Ø неактивная фаза (ремиссия).

Частые повторения активной фазы (с течением време­ни) приводят к выделению рецидивирующей формы хронического пиелонефрита. Обострения возникают после любых инфекций, при беременности, после переохлаждений. Каждое обострение сопровождается нарастанием рубцовых изменений в паренхиме почек, ведет к гибели канальциевого и клубочкового аппаратов почек, к разви­тию и прогрессированию хронической почечной недоста­точности.

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены синдромами:

Ø интоксикационный — лихорадка, общая слабость, дедомогание, потливость, анорексия;

Ø дизурический — рези, боли при мочеиспускании, частые мочеиспускания, никтурия;

Ø болевой — боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые орга­ны, по ходу мочеточников, во фланки, подреберья, груд­ную клетку. Боли обычно менее интенсивные, чем при ос­тром пиелонефрите.

Диагностика хронического пиелонефрита. Для ди­агностики хронического пиелонефрита имеют значение оценках анамнеза (перенесенные урологические заболева­ния, острый пиелонефрит), характеристика жалоб паци­ента (табл. 28), лабораторные изменения и урологические признаки на пиелограмме (деформация чашечно-лоханочной системы), что не всегда достоверно, так как причин для такой деформации много, кроме хронического пиело­нефрита.

Лабораторные изменения включают:

- лейкоцитурию (при общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

- истинную бактериурию (при посеве мочи на стериль­ность.

Критерии диагностики хронического пиелонефрита

Обязательные:

1) наличие клинических проявлений заболевания;

2) наличие изменений в общем анализе мочи;

3) наличие в анамнезе трех и более эпизодов пиелонеф­рита.

Дополнительные:

Орографические признаки (деформация и асимметрия Чащечно-лоханочной системы).

Диагностические лабораторные исследования

OAK — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (не всегда), иногда — анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ — умеренная лейкоцитурия, микро-, реже мак­рогематурия, бактериурия, снижение относительной плот­ности мочи, умеренная протеинурия и цилиндрурия.

Проба Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии.

БАК — гиперфибриногенемия, увеличение а,- и β-глобулинов, в стадии ХПН — увеличение количества креатинина и мочевины. Посев мочи на стерильность — выявле­ние возбудителя.

Таблица 28

Жалобы больных хроническим пиелонефритом (частота, %)

(Рябов С. И., 2000)

 

Характер жалоб	Активный ХПН (прогрессирующий)	Рецидивирующий ХПН
Дизурия	100,0	100,0
Лихорадка	100,0	61,7
Ознобы	90,0	50,0
Боли в поясничной области	100,0	100,0
В том числе:
односторонние	15,0	13,4
двусторонние	80,0	81,9
приступообразные	6,5	4,7
Макрогематурия	4,0	7,8
Слабость	70,0	58,0
Быстрая утомляемость	80,0	90,0
Снижение аппетита	57,0	60,0
Тошнота, периодическая рвота	35,0	47,0
Головная боль	25,0	35,0
Жажда	9,0	11,0