В) хронических гломерулонефритов (ХГН)

А) пиелонефритов хронических

Является наиболее частым в гериатрии заболеванием почек. Его развитию способствуют:

• Частые рефлюксы вследствие атонии мочевыводящих путей.

• Мочекаменная болезнь и опухолевые процессы (аде­но­ма простаты).

• Заболевания предстательной железы у мужчин.

• Нарушения почечной гемодинамики.

• Возрастные нарушения иммунного ответа организма.

• Учащение с возрастом инструментальных вмешательств на мочевых путях.

· Сахарный диабет, недоста­точ­ная санитарная обработка промежности и т.д.

Пиелонефрит протекает хронически, редко давая кли­ни­ку острой мочевой инфекции. Даже гнойный процесс в почках не всегда сопровождается у пожилых адек­ватной картиной. Может быть боль в пояснице, иногда отдающая в промежность, ознобы, пот­ли­вость, слабость, рези при мочеиспускании. Часто может быть АГ.
Диагноз: важно обнаружение в моче лейкоцитов - от 2-3 до густо покрывающих все поля зрения в микроскопе. Анализ мочи нужно повторить после санитарной обработки про­межно­сти. В некоторых случаях прибегают к забору мочи катетером.

Лечение: применяют антибиотики, чередуя их с почечными травами. Терапия обычно про­во­дится дли­тельно, курсами по 1,5-2 недели в течение 6-10 месяцев и более.

Б) мочекаменной болезни

Нефролитиаз связан с образованием в мочевых органах солевых "камней" (уратов, оксалатов, фос-фатов). Следствие нарушения об­ме­на веществ, инфек­ци­онных и других заболеваний выделитель-ной системы. Камни могут сме­щать­ся в мочеточник, вызы­вая приступы болей (почечная колика), появление в моче крови. Важными факторами образования мо­чевых камней являются инфекции и нарушения уро­динамической функции по­чек и мочевых путей. Расстройства фосфорно-кальци-евого об­мена обусловлены гиперпарати­реозом, эндокринопатиями, по­вреждениями костей, гипер­витаминозом D, длительным прие­мом щелочей и солей кальция, т. е. избы­точным выде­лением почками кальция и фосфатов. Урат­урия и образование уратов наблюдаются при нарушении обмена мочевой кислоты (пода­гра), при заболеваниях, сопровождающихся распадом собст­венных белков, и при избыточном поступлении с пищей пуриновых осно­ваний. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Камни почки вызывают воспале­ние слизистой оболочки ло­хан­ки и ча­ше­чек и вторичный интерстициальный нефрит. Иногда болезнь протекает скрыто и обнаруживается случайно при R-логи­ческом исследо­вании по другому поводу или проявляется приступами почечной колики, а в период ме­жду приступами — тупыми болями, изменениями мочи, отхож­дением камней и песка.Гнойная инфекция часто осложняет течение почечнокаменной болезни и приводит к возникновению калькулезного пиелонефрита (или пионефроза). Анурия может быть ре­зультатом обтурации мочевых путей с обеих сторон (или единственной почки), нередко вследствие бактериального шока при обтурации одного мочеточника. Диагноз. Почечная колика, гематурия и отходят мочевые камни. R-логическое исследо-вание — внутривенная урогра­фия. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновс-кие лучи, с боль­шой вероятностью указывает на то, что это урат. Лечение: купирование приступов почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования. Хирургическое уда­ление камней почек показано при сопутствующей инфекции, обструкции мочевых путей, на­рушающих функ­цию почек, и мучитель­ных повторяющихся болях. Консервативное лечение и профилак­тика рецидивного камнеобразования зависят от состава камней.

в) хронических гломерулонефритов (ХГН)

в старческом возрасте встречается реже, протекает монотонно, без смены периодов обост­рения и ремиссии. ХГН чаще является следствием неизлеченного, либо своевременно не диагно­стирован­ного острого гломерулонефрита.

Клиника. Из клиниче­ских вариантов преобладает латентный (изолированный мочевой синдром) проявляется умеренно или незна­чи­тельно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, ге­матурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброка­чественная по своему течению клини­ческая форма ХГН. Нефротическая форма (неф­ротический синдром) встречается реже, характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеи­немия, гипер­липидемия (гипер­холестеринемия) и отеки. Гиперто­ническая - ведущий при­знак - гипертензия при незна­чительной выра­женности мочевого синдрома и от­сутствии отеков. Смешанная форма пред­ставляет собой сочетание нефротического и гиперто­ниче­ского синдромов. В некоторых слу­чаях развитие одного син­дрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают од­новременно. Встречается редко. Гемату­рическая форма характеризуется значительной и упор­ной гематурией, незначи­тельной протеину­рией при от­сутствии отеков и гипертензии.

При ХГН может развиться острый нефритический синдром - быстрое возникновение либо на­растание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, зна­чительное увели­чение протеинурии, гема­турии, цилиндрурии, резкое повышение АД, осо­бенно диастоли­ческого. Его осложне­ния - острая сердечная (левожелудочковая) недостаточ­ность, ОПН, эклам­псия. По мере про­грессирования заболевание переходит в свою последнюю ста­дию - стадию ХПН с развитием ее финала - азотемической уремии.

Лечение. При обострении - госпитализация, постельный режим, ограничение поваренной соли и жидкости. Симпто­матическая терапия - ги­потензивные, мочегонные, сердечные и другие ле­карственные средства. Для санации оча­гов активной стрептококковой инфекции антибио­тики, не обладающие нефроток­сическим действием - пенициллин, ампи­циллин. Патоге­нетическая терапии - глюко­кортикостероиды, иммунодепрессанты, противо­воспа­лительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Препараты 4-аминохинолинового ряда. Плазмаферез, как один из методов экстракорпо­рального очищения крови от им­мун­ных комплексов заключается в удалении плазмы крови и замене ее свежей (свежезаморо­женной) донорской плазмой либо альбумином.

Г) опухолей почек

85% опухолей почек - карциномы паренхимы; остальное приходится на опухоли почеч-ных лоханок. Наблюдают обычно у мужчин старше шестидесяти; курение - фак­тор риска. Кисты почек у больных, леченных гемодиализом, могут малигнизироваться. Ме­тастазы в почки (главным об­разом рака печени и лимфомы) редко имеют клинические прояв­ления. Клиника: макро- и микрогематурия, боль в боку, опухоль в брюш­ной по­лости и общие симптомы (лихо­радка, утомляемость, похудание, кахексия, анемия). Па­ранеопластиче­ские синдромы включают лихорадку неизвестного происхождения, гиперкаль­циемию, галакторею, синдром Кушинга, эритроцитоз и АГ. Функ­циональные печеночные пробы могут быть изменены.

Д-ка. Внутри­венная экскреторная пиелография. Компьютерная томография (КТ) и УЗИ диф­ференцируют доброкачественные кисты от опухоли. Для цитологического исследования при­меняют чрескожную аспира­цию. Почечная арте­риография (очертания сосудистой опухоли). Поиск метастазов (R-графия грудной клетки, ска­нограммы костей и печени). При отрицательных результатах исследования показана радикальная неф­рэктомия. При нали­чии местастазов заболевание резистентно к гормональной и (или) химиотерапии.

Опухоли мочевыводящей собирательной системы. Опухоли почечных лоханок обычно явля­ются пере­ходноклеточными карциномами. Факторы риска: курение, воздействие химических веществ и злоупот­ребление анальгетиками. Кл-ка: макрогема­турия, отсутствие боли; диагноз ус­танавливается с помощью внутривенной экскреторной пиелогра­фин и цитологического исследования мочи. Лечение — радикальная нефрэктомия.

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Факторы риска - курение, воздействие химических веществ и хроническая инфек­ция. Имеются гема­турия и др. симптомы поражения мочевого пузыря. Д-ка: цитологический ан. мочи и цистоскопия с био­псией. Прогноз определяется глу­биной поражения мочевого пузыря и наличием метастазов. Поверх­ностную форму карциномы лечат эндоскопической резекцией; при реци­дивах назначают внутрипузырную химиоте­рапию. Риск мета­стазирования можно снизить, сочетая хи­рургическое лечение с химиотерапией.