2020-08-05
324
Операция, по сути, представляет собой внесердеч- ную «операцию на сердце», поэтому нет необходи- мости в применении аппарата искусственного крово- обращения. Производится левосторонняя торакотомия. Ме- диастинальная плевра продольным разрезом вскры- вается между диафрагмальным и блуждающим не- рвами. С помощью диссектора между аортой и ле- гочной артерией обеспечивается доступ к верхнему и нижнему краям Боталлова протока. В двух или трех местах подводят под проток лигатуры из толстых ни- ток и накрепко перевязывают проток (рис. 3-180). С этого момента прекращается шунтирование крови слева направо со стороны аорты в легочную артерию, повышается диастолическое давление и прекращает- ся «недостаточность аортального клапана». Эта опе- рация при необходимости может быть выполнена как у младенца, так и у взрослого. Идеальным считают 4-6-летний возраст, когда операционная смертность составляет лишь несколько десятых процента. Одним из осложнений незаращенного Боталлова протока является артериит (боталлиит), опасный тем, что стенка протока при этом становится очень хруп- кой и при перевязке протока легко повреждается, да- вая обильные кровотечения. Другим осложнением открытого Боталлова про- тока, как и любого шунта, направленного слева на право, является т.н. синдром Eisenmenger. Харак- терной особенностью этого странного синдрома служит утолщение мелких артерий (артериол) лег- ких, обладающих мышечной структурой стенки. В них возрастает сопротивление, и тем самым повы- шается давление в легочной артерии. Постепенное нарастание сосудистого сопротивления в легких приводит больного к такой стадии, когда параметры давления в легочной артерии и в аорте приблизи- тельно одинаковы. В этой стадии через открытый Боталлов проток кровоток осуществляется в обоих направлениях: с одной стороны — слева направо, из аорты в ле- гочную артерию поступает артериальная кровь, а с другой — из легочной артерии в аорту перетекает венозная кровь. При дальнейшем нарастании со- судистого сопротивления легких шунт может пол- ностью изменить свою направленность и осущест- влять сброс крови справа налево. В этом случае у больного появится цианоз. При подозрении началь- ной стадии синдрома Eisenmenger больного еще можно оперировать, в ходе этой операции при по- мощи игольчатых тонометров необходимо измерить давление в аорте и легочной артерии. Если давле- ние в легочной артерии ниже давления в аорте, то проток можно лигировать. Однако если показатели давления одинаковы или если давление в легочной артерии превышает давление в аорте, то перевязку не производят, и операция ограничивается диагнос- тикой и ушиванием грудной клетки.
Техника интра- и экстрамедуллярного остеосинтеза на примере бедра, инструменты.
Переломы бедренной кости. Оперативный доступ
При переломах бедренной кости по наружной поверхности бедра продольно делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10-12 см, отступив 2,5-3 см от trochanter major. По ходу раны рассекается fascia lata. Далее разъединяется m.vastus later.quadr.femoris и m. biceps femoris, глубже необходимо рассечь m.adductor magnus et brevis, обнажая костные фрагменты. При проведении операций по поводу надмыщелковых (типа Salter-Harris) переломов бедра следует соблюдать осторожность, манипулируя в этой анатомической области, поскольку здесь проходит a.et. v.caudalis temoris dist.
Интрамедуллярный остеосинтез
После удаления размозженных мягких тканей, сгустков крови и отломков кости, лишенных надкостницы, проводится ретроградное введение фиксатора. Для этого штифт, подобранный по диаметру костномозгового канала, необходимо ввести в предварительно рассверленный костномозговой канал проксимального фрагмента кости из области перелома. Когда конец стержня появится под кожей в надвертельной области, над его верхушкой осуществляется дополнительный разрез кожи длиной 1,5-2 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный фрагмент продолжают до тех пор, пока он полностью не углубится в него. Проводится точная репозиция отломков кости, и штифт из надвертельной области ударами молотка вводится в предварительно рассверленный костно-мозговой канал дистального фрагмента. Операционная рана послойно наглухо зашивается.
Экстрамедуллярный остеосинтез.
При проведении экстрамедуллярного остеосинтезадиафизарных переломов бедренной кости следует использовать описанный выше оперативный доступ. После удаления сгустков крови и выделения отломков поднадкостнично осуществляется точная их репозиция.
На место перелома помещается накостный фиксатор, охватывающий верхнюю и нижнюю трети диафиза, его прижимают к кости костодержателем. С этой целью удобнее всего использовать костодержатель Сиваша. Далее, поочередно электродрелью необходимо просверлить через отверстия пластины оба кортикальных слоя кости и зафиксировать ее шурупами на костных фрагментах. При удалении пластины оперативный доступ осуществляется по месту первичного разреза. После рассечения соединительно-тканной капсулы, покрывающей накостный фиксатор, поочередно удаляются все шурупы.
