Топографическая анатомия мочеточников и лоханок (строение, отделы, длина, сужения, проекция на переднюю брюшную стенку, отношение с подвздошными сосудами и u. genitofemoralis)

Мочеточник (ureter) - полый мышечный орган. Длина: у мужчин – 30-32 см, у женщин – 27-29 см. Вн. диаметр = 4-6 мм, в местах сужений – 2-3 мм. Проекция на переднюю брюшную стенку: по наружным краям прямых мышц живота, сзади – по лини концов поперечных отростков. Отделы: брюшной, тазовый и внутристеночный (1,5-2 см). Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни. Мочеточник окружен жировой клетчаткой (paraureterium), который книзу переходит в тазовую клетчатку. Снаружи – листки забрюшинной фасции. Ход мочеточника в брюшном и тазовом отделах: Лежит на m. psoas и пересекает его в косом направлении. Клиническое значение Выше перекреста к подвздошным сосудам мочеточник своей задней поверхностью соприкасается с n. Genitofemoralis, т.о. при наличии камня во втором сужении боли иррадиируют в паховую область. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

Ветви брюшного отдела аорты

От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви. Пристеночные (париетальные) ветви брюшной части аорты: Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dex-tra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровос-набжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на обшие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

Нервы забрюшинного пространства

Нервы забрюшинного пространства образуют густую и сложную сеть, формирующую ряд сплетений: чревное, брыжеечные, почечные, аортальное и др. Чревное сплетение (plexus coeliacus, s. solaris) расположено вокруг чревной артерии и формируется за счет больших и малых внутренностных, блуждающих, правого диафрагмального нервов, ветвей поясничного отдела пограничных симпатических стволов. Оно имеет ряд узлов, наиболее крупными из них являются два полулунных. Сплетение примыкает к надпочечникам, частично покрывается спереди поджелудочной железой. Ганглии симпатической нервной системы находятся у места отхождения от аорты верхней брыжеечной (1—3 ганглия, нижней брыжеечной (1—2 ганглия), почечный (1—2 ганглия) артерий. Они формируются также по ходу печеночного, селезеночного и других сосудов. Аорта и отходящие от нее сосуды окружены густой сетью нервных волокон, связанных в одно целое с упомянутыми ганглиями. Поясничный симпатический ствол (truncus sympathicus lumbalis) является продолжением общего ствола, проникающего из грудной полости между боковой и промежуточной ножкой диафрагмы. Нерв располагается на внутренней поверхности поясничной мышцы и имеет 4 ганглия, соединен связями со стволом другой стороны, дает ветви к нервным сплетениям брюшной полости. Правый ствол расположен за нижней полой веной, левый ствол — за аортой. Поясничное нервное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей XII грудного и четырех поясничных спинномозговых нервов. Сплетение образует n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius, n. femoralis.

Оперативные доступы к почкам (положение на операционном столе, послойная топография).

Положение – на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазоб и коленном суставах, на больной стороне вырямлена. Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз-ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя наличие добавочных артерий, выводят в операционную рану. Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.