Техника выполнения пиелолитомии, резекции почки

Показания: мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Больной находится на здоровом боку на валике. Техника: разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранений задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками -лопаточками и извлекают корнцангом из лоханки камень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Резекция почки. Показания: туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки. Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгуговой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку укладывают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

63. Топографическая анатомия малого таза(костно-связочная основа, границы входа и выхода в малый таз, деление малого таза на "этажи").

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие представлено пограничной линией. Нижнее отверстие ограничено сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pelvis subcutaneum. Париетальная тазовая фасция, покрывает пристеночные мышцы полости таза: грушевидная, внутренняя запирательная, копчиковая, а также мышцы, образующие дно малого таза: мышца поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, от которой берет начало мышца поднимающая задний проход. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности. Висцеральная тазовая фасция образует для органов малого таза замкнутые вместилища, отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Топографическая анатомия мочевого пузыря(голотопия, синтопия, строение стенки, отношение к брюшине, клетчаточные пространства, положение произвольного и непроизвольного сфинктнра, кровоснабжение,иннервация).

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку. Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка,мочепузырный треуголник. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Клетчаточное пространство делится на: предпузырное и позадипузырное. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна верхняя мочепузырная артерия или две отходят чаще всего от необлитерированной части пупочной артерии, нижняя мочепузырная артерия — непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.