Пункция заднего свода влагалища (показания, положение на гинекологическом кресле, техника выполнения)

Показания – уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение на спине, колени согнуты в тазобедренном и коленном суставах. Местная анестезия или кратковременный наркоз. Техника выполнения: во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Зеркало извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Длинной иглой на сухом шприце делают вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3см, медленным поршнем высасывают содержимое. Отсутствие жидкости не свидетельствует об её отсутствии. Нужно сместить иглу чуть в сторону. Иглу нужно выводить медленно насасывая поршень.

Топографическая анатомия прямой кишки (положение в малом тазу у женщин и мужчин, скелетопия, отделы, отношение к брюшине, изгибы).

Прямая кишка – rectum, proctos - конечный отдел ЖКТ. Длина 15 см, ширина – 2,5-7-7,5 см. Голотопия: в малом тазу. Скелетотопия: начало от верхнего края S3. Синтопия – сзади крестец, спереди у мужчин - мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков, у женщин – влагалище, матка, сбоку - повздошные сосуды. Отделы прямой кишки: тазовый (ампула и ректосигмоидный), промежностный (canalis analis). С боков находятся седалищно-прямокишечные ямки (fosae ischiorectales), где могут локализоваться острые парапроктиты. Изгибы: два в сагиттальной плоскости (крестцовый и копчиковый), во фронтальной плоскости – влево. Отношение к брюшине: верхняя треть лежит интрапертонеально, средняя треть – мезоперитонеално, нижняя треть – экстраперитонеально. Там где нет брюшины – адвентиция. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. У женщин брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе прямая кишка спереди прилегает к задней стенке влагалища.

Строение стенки прямой кишки (слои, отличие от ободочной кишки, сфинктеры, кровоснабжение, отток венозной крови и портокавальные анастомозы в патологии, отток лимфы).

Стенка прямой кишки состоит из 3 слоев: 1.слизистая оболочка; подслизистая основа хорошо выражена; в области анального канала в ней расположено геморраидальное венозное сплетение; 2. мышечная оболочка, состоит внутреннего слоя - циркулярного и наружного - продольного; 3.наружняя оболочка – серозная и адвентициальная. Отличие прямой кишки от ободочной: нет гаустр, жировых привесок, мышечных лент. На расстоянии 3-4 см от ануса циркулярные волокна утолщаются и образуют m. sphinter internus – это непроизвольный жом. M. sphinter ani externus относится к тазовой диафрагме и является произвольным сфинктером. В промежностном отделе 6-8 продольных складок – анальные столбы. Между ними – углубления – анальные пазухи. Кровоснабжение: аа. rectales sup., media и inf. Вены прямой кишки относятся к системе воротной и нижней полой вены. Между ними имеются предсуществующие порто-кавальные анастомозы, которые образуют сплетения (pl. venosus recyalis). Сплетения располагаются в разных слоях: подкожное, подслизистое, подфасциальное. Промежуток между продольными складками и анусом – зона геморроидалис. В этой области может возникнуть геморрой. Это варикозное расширение вен нижнего отдела ПК и заднего прохода. От промежностного отдела лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.