Топографическая анатомия матки (положение в малом тазу, отношение к брюшине, отделы, строение, связки, углубления брюшины)

Матка расположена в малом тазу (позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки). Выделяют тело, дно, шейку. По отношению к брюшине лежит интраперитонеально. Масса у рожавшей женщины – 40-50 гр, длина 7-8 см, ширина – 4 см. Слои матки: серозная, мышечная оболочка (косопродольный, циркулярный, косопродольный с большим количеством эластических волокон). Положение в малом тазу: по отношению к продольной оси матка располагается кпереди, между телом и шейкой угол 120˚ (anteversio-anteflexio). Наклонение кзади (retroversio-retroflexio). Изменение положения матки при наполненном мочевом пузыре, поэтому гинекологическое исследование и манипуляции следует проводить при пустом мочевом пузыре. Два углубления: пузырно-маточное; прямокишечно-маточное (дугласово пространство). При исследовании может возникнуть прободение. Связки матки: широкая связка – дупликатура брюшины, часть ее между трубой и местом прикрепления яичника – брыжейка маточной трубы. Между листками широкой маточной связки – жировая клетчатка, лимфатические узлы, сосуды. Фиксирующие связки матки: Лонно-пузырные; Пузырно-маточные; Крестцово-маточные; Кардинальные; Круглая связка матки. Они состоят из фиброзных тяжей и мышечных элементов. Поддерживающий аппарат матки. Мышцы и фасции: Глубокая поперечная мышца; Поверхностный и глубокие листки урогенитальной фасции. Клиническое значение: в них проходят сосуды и нижняя часть мочеточника.

Прямокишечно - маточное углубление и его клиническое значение. Показания и техника проведения пункции заднего свода.

Располагается в брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой. Самый низкий участок полости таза. Это Дугласово пространство, его соотношение с задним сводом влагалища имеет практическое значение, т.к. дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно или при пункции определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцит жидкость). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины, которое продолжается до передней поверхности крестца. Показания – уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Техника выполнения: во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Зеркало извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Длинной иглой на сухом шприце делают вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3см, медленным поршнем высасывают содержимое. Отсутствие жидкости не свидетельствует об её отсутствии. Нужно сместить иглу чуть в сторону. Иглу нужно выводить медленно насасывая поршень.

Топографическая анатомия придатков матки (яичник, маточная труба, отношение к брюшине, складки, брыжейка).

К ним относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба - парный орган. Соединяют полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верх краю широкой связки. Диаметр =0.5-8мм. В ней различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку. Воронка имеет бахромки. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалении перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задерживаться в просвете и вызвать ее разрыв. Яичник - парный орган размером 1,5-1,5-1см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки и лежит в яичниковой ямке. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец фиксирован связкой, подвешивающей яичник к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Кровоснабжается яичниковой артерией.

Операция при внематочной беременности (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника удаления маточной трубы).

Показания: прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной. Наркоз или местная анестезия. Положение больной вначале горизонтальное, а затем - по Тренделенбургу. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого газа. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза приступают к операции. Прежде всего необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на lig. infundibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой - на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом - на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгуговыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей