Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы и полипоз)

Полипы желудка (рис. 52) составляют 5—10% всех опухолей желудка, чаще бывают у людей в возрасте 40—50 лет. Муж­чины болеют в 2—4 раза чаще, чем жещины.

Вопрос о возможности перехода полипа желудка в рак под­тверждается многочисленными наблюдениями клиницистов и патологоанатомов, однако о частоте малигнизации полипов же­лудка имеются разноречивые данные; этот показатель колеб­лется в широких пределах—2,8—60%. Это можно, по-види­мому, объяснить тем, что в отношении тактики лечения поли­пов желудка нет единой точки зрения. Одни хирурги ставят широкие показания к раннему хирургическому вмешательст­ву, другие предпочитают динамическое наблюдение и опери­руют больных при переходе полипа в рак.

Чаще злокачественное превращение полипа начинается с основания. Широкое основание, хрящевая консистенция, на­личие изъязвления в центре пли у основания — характерные макроскопические признаки малигнизации полипа.

Патологическая анатомия. Следует различать по­липы, возникшие в слизистой оболочке на почве регенератор­ных нарушений (воспалительно-реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фиброаденомы). Провести чет­кую границу между двумя этими видами полипов иногда трудно ввиду частых воспалительных изменений, сопровожда­ющих фнброаденомы.

Полины желудка локализуются (примерно в 80%) главным образом в антральном отделе, по могут развиваться п в дру­гих отделах. В области кардии полипы встречаются чрезвы­чайно редко.

Размер н внешний вид полипов разнообразны (рис. 53, 54), но наиболее часто они представляются в виде гриба, паппл-ломы или цветной капусты. Необходимо различать полип на ножке и широком основании, последняя форма должна насто­раживать в смысле озлокачествлення, особенно если полип достиг значительной величины.

Микроскопически полип состоит из соедпнптельнотканной основы и гипертрофированной или атрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и покровного эпителия. В за­висимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов п грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные, грануляционные полипы.

Свое начало полипы берут в покровном эпителии слизистой оболочки желудка. В полипах преобладает разрастание фиб­розной ткани, сохранен цилиндрический эпителии с неболь­шим количеством трубчатых желез, иногда кпстозно расши­ренных, Полины желудка могут быть чисто аденоматозиого строения. Лденоматозный полппоз иногда поражает весь же-лудочно-кишечный тракт, нередко являясь семейным заболе­ванием нескольких поколений. Иногда он проявляется уже в детском возрасте. Аденоматозные полипы желудка могут так­же развиваться из гетеротопнческих зачатков поджелудочной железы пли из эпителия кишсчтшка (брупнеровы железы).

Основной классификацией полипов является деление на доброкачественные и злокачественные. П. Л. Краевскпй (1934) подразделяет полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безу­словно злокачественные, что в известной мере иллюстрирует динамику их малигнизации. А. В. Мельников отличает добро­качественные полипы, злокачественные полипы и рак из по­липа, когда самого полипа уже нет, а выявляется типичный рак желудка при наличии нескольких полипов по соседству.

Клиника. Возможно существование полипов без клиниче­ских симптомов, в подобных случаях они являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

Болевая симптоматика, часто наблюдающаяся при полипах желудка, в значительной степени обусловлена степенью вы­раженности гастритических явлений, на фоне которых сущест­вует полип. В большинстве случаев боли локализуются в под­ложечной области, вначале имеют связь с приемом пищи, а затем приобретают не зависящий от приема пищи характер. Если полипы закрывают выход из желудка, то у больного появляется рвота. Полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в прив­ратнике, вызывая приступы резких схваткообразных болей в подложечной области с иррадиацией по всему животу. Боль­ные жалуются на горький вкус во рту, тошноту, отрыжку. Аппетит не страдает. В случае нерезкой выраженности этих симптомов больные могут годами не обращаться к врачу.

При изъязвлении полипа наблюдаются умеренные желудоч­ные кровотечения (положительная реакция па скрытую кровь в кале), а в более выраженных случаях выявляется кровь в рвотных массах, дегтеобразный характер стула. Могут насту­пить обычные для кровопотери признаки: слабость, бледность кожных покровов, вторичная гппохромная анемия.

Малппшзацня полипа наступает исподволь: отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, т. е- развивают­ся признаки, характерные для рака желудка. Следует отме­тить, что начало перехода полипа в рак не удается уловить ни клинически, ни рентгенологически. Поэтому больные, у ко­торых выявлены полипы желудка, должны находиться под систематическим динамическим наблюдением онколога; при малейшем подозрении на злокачественное превращение поли­па больного следует подвергнуть радикальному оперативному

лечению.

Диагностика. Распознавание полипов желудка в значи­тельной мере зависит от выраженности сопутствующего ахилического гастрита, который вынуждает больного обратиться к врачу. Анамнез и особенно рентгенологическое исследование имеют решающее значение.

Рентгенологически полип проявляется округлым или оваль­ным дефектом наполнения диаметром от 0,5 до 2—3 см, с четкими ровными очертаниями. Дефект расположен на фоне неизмененной слизистой оболочки, перистальтика сохранена.

Если полип имеет ножку, иногда довольно длинную, при просвечивании можно отметить смещаемость дефекта и уви­деть ножку в виде полосы просветления, пересекающей склад­ки слизистой оболочки желудка и подходящей к дефекту на­полнения. При множественных полипах определяется несколь­ко характерных для полипа дефектов с сохраненным между ними рельефом слизистой оболочки.

При диффузном полипозе дефекты наполнения, соответст­вующие полипам, расположены кучно, граничат друг с другом и между ними не прослеживаются складки слизистой обо­лочки.

Папплломы дают картину дефекта с полициклическнми

очертаниями, нередко с ячеистым рисунком, образованным бариевой взвесью, расположенной между сосочками опухоли.

Аденомы дают большие дефекты наполнения, нередко с по-лпциклическпми контурами. При изъязвлении в центре де­фекта видно депо контрастной массы.

Лечение. С развитием техники фиброгастроскопических исследований (рис. 55), когда желудочные заболевания стали визуальными, тактика лечения полипов изменилась. Фибро-гастроскоппя позволяет определить показания к операции п объем вмешательства. Более настойчиво рекомендовать опе­рацию следует при крупных полипах, на широкой ножке, рас­положенных в теле и проксимальном отделе желудка, дли­тельно существующих, имеющих тенденцию к росту. Мелкие полипы при отсутствии малигнизации, выявляемой путем га-стробиопсии, подлежат динамическому фиброгастроскопиче-скому наблюдению. Полипы, в которых выявлена малнгниза-ция, при биопсии следует рассматривать как рак желудка;

при них следует выполнять резекцию желудка с удалением регионарных лимфатических узлов.

При выявлении одиночных полипов диаметром до 1,5 см, протекающих бессимптомно, локализующихся в антральном отделе, не обнаруживающих при динамическом рентгеноло­гическом и гастроскопическом наблюдении роста или изъяз­вления, больные дожны находиться под наблюдением врача и подвергаться контрольному исследованию не реже одного раза в 6 мес. Оперативное лечение им не показано.

При множественных полипах показана субтотальная резек­ция желудка, а иногда гастрэктомия. Операцией выбора при полипах является резекция желудка. При операциях меньше­го объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с бли­жайшим участком слизистой оболочки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка.

В ряде случаев полипы с длинной, тонкой ножкой допусти­мо удалить через фиброгастроскоп специальной петлей. После операции необходимо регулярное наблюдение.

Когда имеются клинические проявления полипоза пли рент­генологически доказанное увеличение полипа, изъязвление-или изменение его формы, больной должен быть направлен в стационар для оперативного лечения.