Комбінована терапія раку стравоходу

В даний час розраховувати на подальше поліпшення результатів лікування раку стравоходу можна тільки на основі застосування комбінованої терапії.

Променева терапія в лікуванні раку стравоходу.

 Променева терапія, у плані комбінованого лікування, при операбельному раку стравоходу застосовується у вигляді передопераційних (неоад’ювантна) або післяопераційних (ад’ювантна) курсів опромінювання. Як основний метод лікування променева терапія використовується при неоперабельних пухлинах в комплексі з поліхіміотерапією. Опромінюють саму пухлину, навколишні тканини, прилеглі сегменти стравоходу, зони реґіонарного метастазування.

Передопераційна променева терапія, направлена на девіталізацію пухлинних кліток і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в навколишній клітковині і субклінічних метастазів в реґіонарних лімфатичних вузлах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змін як в самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичности операції, підвищують резектабельність пухлини і онкологічний радикалізм операції.

Застосування передопераційної променевої терапії засноване на тому факті, що під дією гамма-випромінювання насамперед гинуть найбільш чутливі периферичні клітки пухлини.

Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма-терапевтичних апаратів з джерелом ⁶⁰Со, лінійних і циклічних прискорювачів, що генерують високоенергетичне гальмівне і електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд істотних переваг, адже дозволяють підводити до патологічного осередку необхідний рівень дози при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, навколишні здорові тканини і органи.

В даний час для клінічного застосування можуть бути рекомендовані наступні варіанти передопераційної променевої терапії:

1. Методика укрупненого фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4 Гр. 5 разів на тиждень, сумарною осередковою дозою 20 Гр. По біологічному ефекту ця доза відповідає 30 Гр., що підводиться в режимі 2 Гр. 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3-5 діб після закінчення лікування. Ця методика променевої терапії показана при екзофітному рості пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, протяжністю ураження не більше 5-6 см, при загальному задовільному стані хворого, не старше 60 років. У ослаблених хворих при великій протяжності пухлини, вираженому ендофітно-виразковому характері росту застосування методики може спричинити розпад пухлини і інші важкі ускладнення.

2. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр. 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40-45 Гр.

3. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осередкової дози 36-42 Гр. За біологічним ефектом ця доза є еквівалентною 40-45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.

4. Методика розроблена в Інституті онкології АМН України (акад. Ганул В.Л., проф. Киркилевский С.І., зі співавт.) класичне фракціонування дози по 3 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 30 Гр. на тлі прийняття сульфату міді як радіомодифікатора (по 1,0 гр. три рази на добу після їжі). що дозволило підвищити частоту розвитку часткового і повного ефекту до 77,8%. Опромінюються стравохід і середостіння в режимі секторного гойдання, надчеревна ділянка – в статичному режимі. Операція виконується при невеликих пухлинах – через 2 –3 тижні, при протяжному пухлинному процесі – через 3 – 4 тижні або після другого аналогічного курсу опромінювання.

 Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з передопераційною променевою терапією приводить до їх поліпшення у всі терміни спостереження.

Передопераційна променева терапія не приводить до збільшення числа післяопераційних ускладнень і летальності в порівнянні із застосуванням тільки хірургічного методу.

Післяопераційна променева терапія планується після оцінки ступеня радикалізму операції. Після операцій визнаних паліативними до зони опромінювання необхідно включати ложе стравоходу від грудинно–ключичного зчленування до діафрагми, параезофагеальну ділянку, шийно-надключичний і паракардіальний лімфатичні колектори (вогнищева доза 45-50 Гр. у режимі укрупненого або класичного фракціонування). За відсутності залишкової пухлини в середостінні, найбільш доцільна післяопераційна променева терапія в режимі класичного фракціонування або суперфракціонування дози. До об'єму опромінювання входять ложе стравоходу, ділянки шийно-надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложе стравоходу до 50 Гр., на зони реґіонарного метастазування – 40–45 Гр.).

За наявності видалених в ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори, цю зону піддають опромінюванню в дозі до 40–50 Гр.

Внутрішньопросвітна брахітерапія у поєднанні з традиційною променевою терапією забезпечує значно більшу вогнищеву дозу при мінімальній дії на навколишні тканини і дозволяє продовжити променеве лікування до розвитку максимального ефекту з тривалою ремісією.     

Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних захворюваннях легенів, важких ураженнях печінки, нервової системи, а також при проростанні пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, при розпаді пухлини з ознаками кровотечі або фістул, вираженій кахексії, цукровому діабеті II-III ступеня, змінах у периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3х10⁹ л), тромбоцитів (менше 100х10⁹ л), зниження рівня гемоглобіну (менше 80 грам/л).