G - Гістопатологічна градація

 

GX - Ступінь диференціації не може бути визначений

G1 - Високий ступінь диференціації

G2 - Середній ступінь диференціації

G3 - Низький ступінь диференціації

       G4 - Недиференційована пухлина

 

 

 

Клінічна картина і діагностика раку шлунка

 

     Рання діагностика раку шлунка

Заставою успішного лікування РШ є його рання діагностика. Враховуючи те, що в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, його діагностика має бути активною. Орієнтація в діагностиці на клінічні прояви РШ (за принципом звернення) неминуче приводить до того, що виявляються лише поширені форми захворювання. Так в Україні 82-84% хворих на РШ виявляють в стадіях Т3-Т4.

В той же час, в Японії в результаті застосування скринінгу близько 64% хворих на РШ виявляються в стадіях Т1-Т2N0M0, зокрема близько 55% з раннім раком.

Японія – єдина країна світу, де реалізовані повномасштабні скринінгові програми з виявлення РШ, що охоплюють мільйони жителів щорічно. Програма скринінгу включає наступні основні моменти:

¨ анкетування населення за допомогою спеціальних тестів, що дозволяють виявити «шлункові» скарги, ці анкети аналізують за допомогою ЕОМ і формують контингенти для подальшого обстеження;

¨ поліпозиційна флюорографія, що дозволяє виконати контрастне дослідження шлунку в 10 стандартних положеннях, подальше вивчення рельєфу слизової оболонки шлунку дозволяє виявити осіб з підозрою на патологію шлунку, що підлягають дообстеженню;

¨ фіброгастроскопія з біопсією, як завершальний метод діагностики.

Скринінгові програми дозволяють виявити захворювання в ранніх стадіях, проте їх вартість є достатньо великою, оскільки із загальної маси обстежених лише у 0,15-0,2% вдається виявити РШ. У зв'язку з цим скринінг РШ реалізований тільки в Японії, де захворювання є національною проблемою.

В умовах України також потрібна цілеспрямована політика по створенню громадської думки, орієнтованої на необхідність раннього, активного виявлення РШ. Необхідно виходити з того, що в ранніх стадіях рак шлунку – виліковне захворювання. Незважаючи на певні складнощі, на сьогоднішній день цілком реальна організація диспансерного спостереження за пацієнтами групи ризику і особами, що мають «шлункові» скарги, - з плановою фіброгастроскопією 1 – 2 рази на рік.

Обов'язковим має бути правило ендоскопічного дослідження у пацієнтів віком понад 45 років при появі навіть незначних скарг, що вказують на патологію шлунку. Для практично здорових осіб старше 45 – 50 років можна рекомендувати виконання фіброгастроскопії один раз в два роки – це дозволить, при появі пухлини, діагностувати захворювання в ранній стадії і гарантувати вилікування.

Клінічна картина раку шлунка.

 

Розглядаючи клінічну картину РШ необхідно відзначити ряд важливих моментів, що визначають тактику своєчасного виявлення захворювання.

По-перше - специфічних симптомів раку шлунка немає і в ранніх стадіях РШ тривалий час протікає безсимптомно, а наявні клінічні прояви в більшості випадків обумовлені супутньою патологією.

  По-друге - клінічна картина РШ залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності і форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про поширений пухлинний процес.

Останнє повною мірою відноситься і до, так званого, «синдрому малих ознак» (А.І. Савицький, 1947), який більшою мірою є характерним для поширеного пухлинного процесу і включає наступні симптоми:

· зміну самопочуття, загальну слабкість, зниження працездатності;

· стійке погіршення апетиту, огида до деяких видів їжі;

· «шлунковий дискомфорт», відчуття переповнювання шлунка, відрижку, нудоту, блювоту;

· безпричинне схуднення;

· стійку анемію, блідість шкірних покривів, їх пастозність;

· психічну депресію, апатію.

Серед синдромів місцеворозповсюдженого раку шлунка можна відзначити наступні, в порядку їх частоти і значущості:

Шлункова кровотеча і її прояви: блювота кров'ю і «кавовою гущею», мелена, блідість шкірних покривів, слабкість, анемія, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати і кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному – симптоми анемії. Причиною кровотечі є розпад пухлини і пухлинна деструкція стінок судин.

Болі в епігастрії, найчастіше ниючого характеру, глухі, не сильні, такі, що не мають періодичності і сезонності, не пов'язані з їжею. Вони іноді іррадіюють в проекцію серця - при раку кардії, або в спину – при проростанні підшлункової залози і заочеревного простору.

Диспептичний синдром, який в більшості випадків обумовлений порушенням функції шлунка при пухлинах нижньої і верхньої третини, що супроводжуються розвитком стенозу вихідного або проксимального відділу з відповідними клінічними проявами.

Анемія – що супроводжується слабкістю, блідістю шкірних покривів, відсутністю апетиту, зниженням працездатності, часто є не тільки наслідком прихованої крововтрати, що триває, але й наслідком інтоксикації, порушень живлення і засвоєння заліза.

Залежно від локалізації пухлини можна відзначити характерні особливості клінічної картини захворювання.

Для пухлин вихідного відділу шлунку, унаслідок розвитку стенозу і порушення евакуаторної функції, характерні: нудота, відрижка, відчуття переповнювання шлунка, блювота неперетравленою їжею, що вжита напередодні. У подібних випадках можна виявити ознаки перерозтягнення шлунка – велика кривизна пальпується в мезогастрії, визначається «шум плескоту» і т. д.

 При пухлинах проксимального відділу шлунка і кардіоезофагеальної зони особливе місце серед диспептичних симптомів займає дисфагія, - відчуття утрудненого проходження їжі в загрудинній ділянці. Спочатку дисфагія буває непостійною і обумовлена більшою мірою спазмом кардії. У занедбаних випадках, при вираженому стенозі, хворі не можуть навіть пити воду. Обов'язковими за наявності дисфагії є рентгенівське і ендоскопічне дослідження, що дозволяють диференціювати рак і схожі за клінікою захворювання. Грубою тактичною помилкою слід вважати неврологічне лікування хворих з дисфагією, оскільки симптоматична терапія спочатку дає тимчасовий ефект, затушовуючи дійсну причину захворювання. Болі при пухлинах проксимального відділу шлунку часто ірадіюють в ділянку серця і ліве плече, симулюючи стенокардію.

При пухлинах тіла шлунка превалюють загальні симптоми: зниження апетиту, невмотивована загальна слабкість, болі в епігастрії, нездужання, схуднення, субфебрилітет – які зустрічаються також і у 75% всіх хворих на рак шлунка, переважно в поширених стадіях захворювання.

Важливу інформацію можна отримати при правильно проведеному огляді хворого. При зовнішньому огляді необхідно звернути увагу на стан шкірних покривів: блідість, пастозність, сухість, наявність жовтяниці. Пальпаторно визначають наявність або відсутність пухлини в епігастральній ділянці, збільшення печінки, ознаки переповнювання шлунку і наявності вільної рідини в черевній порожнині. З метою виявлення віддалених метастазів досліджують надключичні і пахвові зони, пупок і обов'язково виконують пальцьове ректальне або бімануальне (у жінок) дослідження.

Клінічні прояви РШ різноманітні, неспецифічні і складні для трактування. Тому в кожному конкретному випадку, при оцінці кожного симптому, для встановлення вірного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолютним правилом має бути положення, згідно якому щонайменші відхилення в перебігу хронічного захворювання шлунку, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, повинні служити приводом для обов'язкового спеціального дослідження, що включає ендоскопію з біопсією.

Необхідно згадати клінічні прояви ускладненого раку шлунка. Найбільш часто зустрічається таке ускладнення, як шлункова кровотеча (до 13,5%). При гострій кровотечі на перший план виступають: блювота кров'ю або «кавовою гущею», мелена - і прояви гострої крововтрати: слабкість, блідість, холодний піт, тахікардія, у випадках масивної кровотечі – колапс. При хронічній кровотечі, що продовжується, превалюють загальні симптоми анемії.

Перфорація шлунка також належить до частих ускладнень і зустрічається у 8–9% хворих. В більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного(кинджального) болю в епігастрії, характерного і для перфорації стінки шлунку при виразковій хворобі. Потім починає розвиватися клініка перитоніту, вираженість якої, певною мірою, залежить від інтенсивності надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Слід мати на увазі, що у хворих з поширеним пухлинним процесом, при вираженій анергії, перитоніт може розвиватися як би поволі, без характерних клінічних проявів, на тлі прогресуючого погіршення стану хворого.

Стеноз вихідного або проксимального відділів шлунку проявляється достатньо характерною клінікою: при стенозі антрального відділу – нудота, блювота, відрижка з неприємним запахом, ознаки переповнювання шлунку; при раку кардіального відділу на перший план виступає дисфагія різного ступеня вираженості, аж до повної непрохідності стравоходу, гіперсалівація, регургітація

Проростання пухлини у сусідні з шлунком органи робить клінічні симптоми ще більш різноманітними.

Так, розповсюдження пухлини на поперековоободову кишку може привести до формування фістули або розвитку кишкової непрохідності. Метастазування у печінково-дванадцятипалу зв'язку або печінку веде до появи механічної жовтяниці. У разі ураження очеревини з'являється асцит.

Додаткове обстеження

 

З метою уточнення діагнозу, проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями хворому призначається рентгеноскопія і рентгенографія шлунка, фіброгастроскопія з біопсією та цитологічним або гістологічним дослідженням здобутого матеріалу, клінічні та біохімічні аналізи крові, дослідження шлункового соку. Рентгенологічне дослідження є одним із основних методів і найчастіше передує застосуванню інших спеціальних методів діагностики, саме тому правильність рентгенологічного висновку визначає подальшу тактику.

Рентгенологічна картина при раку шлунка залежить від характеру росту, локалізації і розміру пухлини. Найчастіше під час рентгеноскопії виявляється виразка, дефект наповнювання, ригідність стінок шлунка (Мал.12.4).

 

 

Мал. 12.4. Рак антрального відділу шлунка

 

Згідно даним деяких дослідників, у початкових стадіях раку шлунка рентгенологічний метод за інформативністю поступається ендоскопічному, але на цей час при використанні сучасної апаратури і метода одночасного подвійного контрастування можливості рентгенологічного дослідження значно розширились і діагноз раку шлунка встановлюється у 82,5% хворих. Так, наприклад, для візуалізації пухлин в області дна шлунку – на ділянці великої кривизни від стравоходу до проекції воріт селезінки, який традиційно погано доступний звичайному рентгенівському дослідженню, використовують парієтографію. Це складна рентгенологічна методика, що поєднує одночасне накладення пневмоперитонеуму (внутрішньоочеревинна инсуфляция газу) і подвійне контрастування шлунку (барієва суспензія + вуглекислий газ). Газовий міхур усередині шлунку на фоні экстрагастрального газу полегшує це завдання.

 

Мал. 12.5. Парієтографія

 

Але, рентгенологічний метод при всіх його позитивних властивостях не позбавлений діагностичних помилок. Всі помилки можна розділити на дві великі групи: об’єктивні та суб’єктивні.

Об’єктивні помилки, в основному, пов’язані з можливостями апаратури, що включає якість плівок, екранів, фізичних властивостей рентгенівських промінів, щільності та розмірів новоутворень, глибини їх розташування, наявності контрастного середовища.

Суб’єктивні помилки можуть бути обумовлені недосвідченістю лікарів-рентгенологів, незнанням клініки хвороби, незнанням анатомії, порушенням методології та послідовності проведення і опису результатів дослідження.

Для того, щоб максимально знизити частоту хибно негативних висновків необхідно користуватися правилом: при обстеженні кожного хворого в першу чергу треба підтвердити або відкинути пухлинну патологію.

Японське товариство ендоскопістів запропонувало у 1962 році класифікацію ранніх форм раку шлунка, під яким мають на увазі карциноми, що локалізуються у слизовій оболонці і підслизовому шару, з метастазами у реґіонарні лімфовузли або без них. Згідно цієї класифікації, розрізняють три типи раннього раку шлунка: І тип - виступаючий; ІІ тип - поверхневий, який поділяється на підтипи: а) піднесений, b) плоский, с) заглиблений; ІІІ тип - увігнутий (Мал. 12.6).

 

Мал. 12.6. Макроскопічні форми раннього раку шлунка (схема)

 

 

Мал. 12. 7. Фіброгастроскопія. Рак шлунка. (дивись відео – натиснути Ctrl та лівою кнопкою миші на посилання)

 

 

Як правило, помилки, що виникають при ендоскопічному обстеженні, важко поділити на суб’єктивні та об’єктивні. Помилки можуть виникати:

1. Під час візуального виявлення пухлинної патології.
2. Під час інтерпретації макроскопічних знахідок.
3. Під час взяття морфологічного матеріалу.

Оцінки тільки візуальних ознак раку недостатньо, так, наприклад частота гіпердіагностики початкових форм раку органів шлунково-кишкового тракту складає 25-59,6%, гіподіагностики 8-15%. Тому зрозуміла та наполегливість з якою ендоскопісти намагаються морфологічно підтвердити діагноз.

Слід прагнути точніше встановити стадію хвороби. Значну роль у цьому відіграє обстеження легенів, ультразвукове сканування печінки, лапароскопія. Так, завдяки використанню лапароскопії можливо уникнути пробної лапаротомії у 60-90% хворих. Остаточне визначення стадії процесу найчастіше здійснюється під час операції.

Найбільш частими змінами у крові є підвищення кількості лейкоцитів та прискорення ШЗЕ, зниження гемоглобіну.

З метою корекції порушень, які мають місце з боку різних органів і систем і можливим оперативним втручанням необхідно мати дані про стан органів дихання, серцево-судинної системи, функції нирок, печінки, гомеостазу, визначити групу крові і резус-фактор. При наявності ускладнень (стеноз, перфорація пухлини, кровотеча, непрохідність) обстеження скорочується до мінімуму.