Лікування раку стравоходу

Вперше резекція стравоходу була виконана в експерименті в шийному відділі хірургами Черні та Менцем у 1870 році. У 1878 р. Черні успішно виконав подібну операцію у людини. І.І. Насілов у 1888 році. на трупах розробив позаплевральних підхід до грудного відділу стравоходу. За цим методом у клініці єдиний раз була виконана операція Лілієнталем у 1921 році. У 1898 році Леві запропонував інвагінаційний метод видалення стравоходу через шлунок. У 1903 році В.Д. Добромислов на трупах і в експерименті розробив метод черезплевральної резекції стравоходу. У 1913 році Торек застосував її в клініці (Мал.11.8). Прооперована хвора прожила 13 років.

Мал.11.8. Етапи виконання операції Добромислова-Торека

Техніка сучасного варіанту цієї операції є такою. Виконують правобічну торакотомію за п’ятим-шостим міжребер’ям. Стравохід разом із пухлиною виділяють із середостіння разом із клітковиною і лімфатичними вузлами. Над діафрагмою надсікають м’язову оболонку стравоходу до слизової оболонки, останню перев’язують і стравохід з пухлиною відсікають. Додатково накладають шви на м’язову оболонку, занурюючи куксу слизової оболонки. Грудну клітку дренують і зашивають. Виконують шийну медіастинотомію, вилучають весь стравохід із пухлиною, резецирують і формують езофагостому. У завершення виконують лапаротомію, ревізію кардії, малого сальника, печінки і накладають гастростому. Другим етапом лікування є створення штучного стравоходу. Езофагопластику виконують за однією з методик - тонкою, товстою кишкою або шлунком.

Рак стравоходу може розповсюджуватись за лімфатичною системою дуже далеко за межі пухлини. Скупчення ракових клітин можуть спостерігатися у 8 см від пухлини, серед нібито здорових тканин стравоходу. Пухлини, розташовані в шийному відділі стравоходу, часто дають метастази до черевних лімфатичних вузлів. З цих причин хворим на рак стравоходу звичайно виконується тотальна або субтотальна резекція стравоходу при відсутності протипоказань (Мал. 11.9).

Мал. 11.9. Плококлітинний рак стравоходу (операційний препарат)

Натепер при РС перевага віддається одномоментним хірургічним втручанням з двох або трьохзональною лімфодисекцією:

- субтотальна езофагектомія з роздільного абдомінального і правобічного трансторакального доступів з внутриторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Люіса);

- тотальна трансторакальна езофагектомія із стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;

- трансхіатальна езофагектомія абдоміно-медіастинальним доступом із стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;

- субтотальна езофагектомія з косого лівобічного абдоміно-торакального доступу з внутриторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Гарлока).

У хірургії стравоходу особлива роль відводиться лімфодисекції. Оцінюючи прогностичне значення лімфогенних метастазів, ряд авторів вважає, що якщо кількість метастазів в реґіонарних лімфовузлах перевищує «критичне число-7», то прогноз слід вважати за несприятливий.

Згідно класифікації міжнародного товариства з хвороб стравоходу (ISDE) виділяють три рівні лімфодисекції:

- стандартна - без видалення лімфовузлів верхнього середостіння;

- розширена - з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння праворуч (2S);

- тотальна - з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння з обох боків (2F).

На думку більшості авторів сучасним вимогам радикалізму при РС відповідає двозональна лімфодисекція (2F), що включає видалення параезофагеальної клітковини на всьому протязі стравоходу до рівня верхньої апертури і абдомінальну лімфаденектомію (за типом D2 для раку проксимального відділу шлунку). Це дозволяє підвищити 5 – річне виживання до 30% - 43%, а 10 – річне до 9,3% (H.J.Siewert.,1998).

Проте останніми роками все частіше з'являються повідомлення про застосування трьохзональної лімфодисекції (видалення лімфатичних колекторів в трьох анатомічних областях - абдомінальна лімфаденектомія в об’ємі D2 + тотальна внутрішньогрудна лімфодисекція + двобічне видалення надключичних, глибоких шийних і парастернальных лімфовузлів), за даними японських авторів подібні операції з абдомино-торако-цервікального доступу дозволяють поліпшити виживання хворих на РС.

Натепер для оперативного лікування раку середньої третини стравоходу найчастіше виконують одномоментну резекцію стравоходу із пластикою шлунком. У 1943 році Garlock вперше успішно виконав резекцію стравоходу з приводу раку його середньої третини із стравохідно-шлунковим анастомозом у лівій плевральній порожнині. Операція Гарлока не отримала широкого розповсюдження з-за травматичності, складності мобілізації стравоходу з-за дуги аорти. В зв’язку з цим більшість хірургів виконують цю операцію з правобічного доступу. З операцій найбільше розповсюдження отримала операція, що розроблена Lewis (1946).

Техніка операції Льюіса. Перший етап - лапаротомія. Шлунок мобілізують із збереженням правих судин. Перев’язують ліву шлункову артерію. Виконують пальцеве розширення стравохідного отвору діафрагми і виконують пілоропластику. Черевну порожнину зашивають. Виконують правобічну бокову торакотомію за п’ятим міжребер’ям. Стравохід з пухлиною виділяють зі середостіння. Мобілізований шлунок витягують у грудну порожнину. Стравохід пересікають над кардією і інвагінують. Видаляють уражену ділянку стравоходу і виконують стравохідно-шлунковий анастомоз (Мал. 11.10).

Мал. 11.10. Остаточний вигляд операції Льюіса у

модифікації Шалімова

В залежності від досвіду хірурга і стану хворого, від 2 до 20% хворих після хірургічного лікування живуть 5 років без рецидивів (включаючи обмежені і розповсюджені форми захворювання); смертність коливається від 4 до 30%. Саме цьому важливою задачею є виключення хворих, у яких неможливе видалення пухлини в межах здорових тканин. Ускладненням оперативного втручання можуть бути стриктура стравоходу, формування зрощень, перфорація, утворення фістули або кровотеча. При локалізації пухлин у шийному та верхньо-грудному відділі стравоходу використовується променева терапія. Променева терапія відновлює прохідність стравоходу у 60-80% хворих і може вилікувати 2-10% хворих. Вона, як і хірургічне втручання, може ускладнюватися стриктурою, формуванням зрощень, утворенням фістул і кровотечею. Поліпшення стану після променевої терапії короткотривале, що обмежує її застосування.

У хіміотерапевтичному лікуванні використовують адріаміцин, блеоміцин, цисплатіну але хіміотерапія раку стравоходу малоефективна.

Симптоматичні операції у хворих на рак стравоходу і кардії

Найбільш тяжким для хворого симптомом раку стравоходу і шлунка є неможливість вживати їжу, яка призводить до виснаження і смерті. В зв’язку з цим при неможливості виконати радикальну операцію для полегшення стану хворого і відновлення проходження їжі застосовують різноманітні паліативні операції. До них відносяться: 1) гастростомія; 2) лазерна реканалізація пухлини; 3) обхідні анастомози, 4) стентування стравоходу (Мал.11.11-13).

Г а с т р о с т о м і я. Тривалий час до розробки радикальних хірургічних втручань при раку стравоходу основною операцією, поліпшуючою стан хворого, була гастростомія. Запропоновано багато модифікацій цієї операції. Нижче наведена одна з найбільш простих і безпечних методик - гастростомія за Штаммом-Сенном-Кадером.

Роблять трансректальний або серединний розріз. У рану витягують шлунок. На передній стінці шлунка ближче до великої кривини і дна виконують кисетний серозно-мускулярний шов. В центрі його роблять розріз шлункової стінки довжиною 1 см і в просвіт шлунка на глибину 6-8 см вставляють гумовий шлунковий зонд максимально великого діаметру; навколо нього затягують і зав’язують кисетний шов. Навколо зонду на відстані 1 см накладають один за одним ще два кисетних шва, які занурюють зонд у канал шлунка. Після цього ліворуч параректально у місці найближчого розташування кисетного шва до черевної стінки у останній скальпелем роблять прокол через усі шари. Через цю рану зонд виводять назовні з нитками останнього кисетного шва. Шлунок фіксують до парієтальної очеревини навколо стоми. Одну нитку від кисетного шва проводять через край розрізу шкіри, другу - навколо гумового кільця, надітого на трубку. При зав’язуванні ниток додатково фіксують шлунок до очеревини і зонд до стоми (Мал. 11.11).

Мал. 11.11. Гастростомія за Штаммом-Сенном-Кадером

Л а зе р н а р е к а н а л і з а ц і я (Мал. 11.12а, б). Цю операцію хворі переносять психологічно легше, оскільки вона позбавляє їх від необхідності харчуватися через гумову трубку.

Мал. 11.12а. Методика лазерної реканалізації стравоходу. (дивись відео - натиснути Ctrl та лівою кнопкою мишіна посилання)


Мал. 11.12б. Зліва направо: рентгенограми і ендофото під час ФЕС у хворого на рак стравоходу до і після лазерної реканалізації

Стентування стравоходу. В даний час широко застосовується методика стентування стравоходу за допомогою спеціальних дротяних стентів, що саморозкриваються. Методика неінвазивна, малотравматична, полягає в зондуванні стравоходу під рентген-контролем спеціальним зондом-провідником, через який проводиться стент. Стентування стравоходу дозволяє відновити його прохідність, налагодити природне живлення і поліпшити якість життя хворих, створюючи умови для проведення спеціального лікування. При розвитку стравохідно-бронхіальних або стравохідно-медіастинальних фістул стентування стравоходу оболонковими стентами іноді дозволяє успішно усувати ускладнення.

О б х і д н і а н а с т о м о з и При пухлинах середньої і нижньої третини стравоходу виконують обхідний стравохідно-шлунковий анастомоз. Для виконання цієї операції мобілізують шлунок і переміщують його до плевральної порожнини. Анастомоз виконують на 4-5 см вище пухлини довжиною 4-6 см. Лінію швів прикривають передньою стінкою шлунка. Шлунок фіксують до медіастинальної плеври, до стравоходу вище анастомозу і до діафрагми. При пухлинах верхньої третини стравоходу іноді виконують езофагопластику тонкою або товстою кишкою.


Мал.11.13а.Стравохідні стенти	Мал.11.13б. Рак стравоходу до і після введення стенту

Великий внесок у розробку хірургічних методів лікування раку стравоходу свого часу зробили такі українські хірурги як академік АМН України, Герой України О.О.Шалімов (У 1998 році рішенням ЮНЕСКО академік Олександр Шалімов був визнаний Людиною планети.), академік АМН України, Герой України Г.В.Бондар, член-кор. НАН та АМН України проф. В.Л.Ганул, лауреат Державної премії СРСР проф. О.М. Авілова.