Вакцинотерапія у профілактиці РШМ

У 2006 році в Америці почалося виробництво першої вакцини проти цервікального раку (РШМ).

Препарат має назву Gardasil; виробляє його компанія Merck & C^o. Він розрахований на прийом дівчинками і жінками у віці від 9 до 26 років. Курс лікування триває півроку і коштує приблизно 360 доларів. Виробництво і застосування препарату Gardasil було дозволено після закінчення піврічної програми клінічного тестування, в якій приймала участь 21 тисяча жінок із різних країн світу.

Мал. 18.10. Гардасил (Gardasil) Вакцина дозволена до використання у країнах Євросоюзу, США, Канаді, Мексиці, Бразилії, Малайзії, Нової Зеландії, Австралії і Росії.

 

Під час випробовувань Gardasil, за даними FDA, продемонстрував майже 100-процентну ефективність у профілактиці папиломавірусних інфекцій (human papillomavirus - HPV), результатом яких стає поява генітальних бородавок, а вони, в свою чергу, здатні приводити до раку.

Новий препарат, за словами фахівців, працює проти чотирьох типів HPV - 6, 11, 16 та 18.

 

 

Скринінг РШМ

 

Досвід практичної роботи переконує, якщо б всі жінки, які відносяться до групи ризику, при відсутності симптомів регулярно проходили обстеження у гінеколога, можна було б досягти значного зменшення захворюваності і смертності від РШМ.

Для досягнення цього необхідно щоб жінки були охоплені санітарно-просвітньою роботою і були зацікавлені стежити за станом свого здоров’я; після двох нормальних цитологічних результатів вони повинні підтверджуватися наступними обстеженнями кожні 3 роки. Персонал гінекологічних консультацій повинен бути підготовлений для правильного виконання забору мазків на цитологічне дослідження і їх інтерпретації («Пап-тест»). Необхідна також координація і відповідне фінансування з боку системи охорони здоров’я всіх діагностичних і лікувальних заходів.

Програма скринінгу рака шийки матки розроблена для того, щоб виявити аномальні цервікальні клітини на ранній стадії розвитку, коли вони можуть бути видалені до того, коли розвинеться рак.

Спочатку скринінг проводиться через 3 роки післе першого сексуального контакту або по досягненні 21 року, в подальшому – щорічно до 65-річного віку.

Скринінг забезпечує достатній захист, якщо повторюється регулярно. Після широкого розповсюдження скринінг-тесту, розробленого у 1950 році Джорджем Папаніколау, заснованого на отриманні мазка з шийки матки і відомого як Пап-тест, кількість летальних випадків від раку шейки матки в країнах, де використовують цей тест, знизилась приблизно у 10 разів.

 

 

Мал. 18.11. Джордж Папаніколау (1883-1962)

 

 

Отже, РШМ - це злоякісна пухлина, виникнення інвазивних форм якої може бути попереджене. Випробувані методи морфологічної і ендоскопічної діагностики, вживані на етапах скринінгу, вирішують основні діагностичні проблеми.

У 1964 р. Ч.Камерон писав: ". якщо жінка вмирає від РШМ, то хтось ще, окрім раку, повинний в її смерті". Автор підкреслює, що застосування сучасних методів діагностики повинне звести нанівець смертність від РШМ.  

 

РАК ЕНДОМЕТРІЯ

 

У останні десятиліття відмічено значне збільшення захворюваності раком тіла матки (РТМ). Захворюваність на рак ендометрія (РЕ) збільшилася на 55%, займаючи 1-е місце серед злоякісних пухлин жіночої статевої сфери. Частота РЕ вище в західних країнах і значно нижче в східних. За даними Міжнародного агентства по вивченню раку, стандартизований показник захворюваності на РТМ в економічно розвинених країнах складає 15,5. У США в 1998 р. American Cancer Society було зареєстровано 34900 випадків РЕ.

За даними Національного канцер-реєстра, розповсюдженість РТМ в Україні з 1990 по 2006 рік збільшилась на 53,8% і складає 25,6 на 100 тис. населення. У 2009 р. вона дорівнювала 26,3 на 100 тис. жіночого населення. Захворюваність на цю патологію напряму залежить від віку: ризик розвитку РТМ збільшується у 2-3 рази за кожні 5 років репродуктивного періоду; пік виникнення РТМ констатується у віці 60-70 років. У 78% хворих виявлена патологія відповідає I-II стадії за класифікацією FIGO, що пояснюється особливостями клінічної маніфестації захворювання.

Основні фактори ризику, що впливають на збільшення захворюваності РТМ:

– міома матки і генітальний ендометріоз;
– синдром склерокистозних (полікистозних) яєчників;
– часті ановуляторні цикли і ановуляторні маточні кровотечі в пременопаузі;
– естрогенний тип кольпоцитологічної реакції у постменопаузі;
– гіперпластичні процеси ендометрія;
– гормонозалежні пухлини в анамнезі;
– неадекватне використання гормональних препаратів з високим вмістом естрогенів (при тривалому прийомі естрогенів ризик виникнення РТМ збільшується в 5 разів);
– прийом естрогенів без прогестинів у постменопаузі;
– обтяжена спадковість щодо раку органів репродуктивної системи;
– безпліддя (ризик розвитку РТМ у 2-3 рази вище, ніж у жінок, що народжували);
– наявність нейрообмінно-ендокринних порушень (ожиріння, СД);
– раннє менархе;
– пізня менопауза (після 50 років).

 

РТМ відноситься до гормонально-залежних пухлин.

У більшості хворих на РТМ унаслідок підвищення активності гіпоталамуса спостерігаються порушення в репродуктивній і енергетичній системах. Тому у них часто зустрічаються ожиріння, цукровий діабет і гіпертонічна хвороба. Разом з тим у певної частини хворих ендокринно-обмінні порушення виражені нечітко або відсутні зовсім, спостерігаються фіброз строми яєчників і атрофія ендометрія. Неоднорідність клініко-морфологічних особливостей захворювання дозволила обґрунтувати 2 патогенетичних варіанту виникнення РТМ.

При 1-му патогенетичному варіанті, який зустрічається у 60-70% хворих, чітко виражені порушення овуляції (ановуляторні маткові кровотечі, безпліддя, пізнє настання менопаузи) поєднуються з порушенням метаболізму жирів і вуглеводів (різному ступеню ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба). Пухлина виникає на тлі гіперпластичного процесу ендометрія і строми яєчників, часто поєднується з іншими гормонально-залежними пухлинами (раком молочної залози, пухлинами яєчників, що фемінізують), синдромом Штейна-Левенталя (у 62% хворих РЕ виявляються склерокистозні яєчники). Пухлина матки у таких хворих росте поволі, має високий ступінь диференціювання, чутлива до прогестагенів. Захворювання протікає менш злоякісно і порівняно рідко супроводжується лімфогенним метастазуванням.

При 2-му патогенетичному варіанті порушення овуляції і стероїдного гомеостазу виражені нечітко або зовсім відсутні. Пухлина виникає частіше у постменопаузі на тлі атрофії ендометрія, спостерігається фіброз строми яєчників. Відсутність гормональної залежності спричиняє за собою наростання ознак автономності і прогресії. У цих випадках пухлина низькодиференційована, схильна до інвазивного росту і лімфогенного метастазування, мало чутлива до прогестагенів. Перебіг захворювання менш сприятливий.

Слід зазначити, що якщо на першому етапі канцерогенезу при 1-му патогенетичному варіанті обмінно-ендокринні порушення приводять до виникнення РЕ, то на другому етапі вони грають протилежну роль - низька потенція до метастазування і сприятливий прогноз.

З метою раннього виявлення РТМ слід використовувати патогенетичний підхід до оцінки вище наведених чинників і формування груп ризику. Враховуючи чинники ризику, слід пам'ятати, що має значення не стільки число чинників, скільки поєднання порушень в двох системах: репродуктивної і енергетичної. При поєднанні 3 чинників і більш в різних гомеостатичних системах ризик розвитку РЕ збільшується в 9 разів. Для виявлення РТМ на ранніх стадіях жінкам до 40 років обстеження слід проводити за наявності скарг, після 40-46 років - за наявності чинників ризику, навіть за відсутності скарг. Таким жінкам необхідно проводити ультразвукову томографію з використанням трансвагінального датчика і узяття аспірата з порожнини матки.

Виникнення пухлини ніколи не відбувається на тлі нормального функціонуючого ендометрія. Їй передують гіперпластичний процес, аденоматоз або атрофія, тобто в розвитку пухлини можна спостерігати певні етапи.

 

Етапи канцерогенезу

 

На I етапі спостерігаються тільки функціональні порушення, що виражаються в ановуляції, гіперестрогенії. Якщо не проводити своєчасної гормональної корекції цих порушень, то відбувається формування вже морфологічних порушень, що розцінюються поки як фонові. До них відносяться дифузна і вогнищева форми гіперплазії ендометрія. За відсутності лікування даної патології відбувається формування морфологічних змін, що розцінюються вже як передракові. До них відносяться слабо і помірно виражені форми гіперплазії атипії або аденоматозу, які вимагають невідкладного лікування. Якщо не проводити відповідного лікування, відбувається розвиток злоякісної пухлини: фаза преінвазивного раку, рак в межах слизистої, рак з мінімальною інвазією і виражені форми РЕ.

Основним завданням клініцистів є виявлення і своєчасне лікування фонових, передракових станів та початкових РТМ, тому що при лікуванні хворих із вже встановленим РЕ тільки біля 60% доживають до 50-річного терміну спостереження, і не менш ніж 30% помирають від рецидиву і метастазів.